维持性透析患者的常见慢性并发症与护理.ppt

维持性透析患者常见慢性并发症与护理继发性甲状旁腺功能亢进及肾性骨病一、临床表现1．骨折和骨痛，骨痛是典型的症状。2．肌病，以近端肢体肌无力最常见，下肢尤其明显，可出现企鹅步态。3．关节炎及关节周围炎，可出现无明显诱因单个或多个关节的红、肿、热、痛等急性炎症表现。4．骨骼畸形和生长缓慢。5．皮肤瘙痒是晚期患者最常见的并发症。6．转移性钙化。7．退缩人综合征，表现为脊柱后凸、胸廓畸形、骨质疏松伴有骨关节疼痛或病理性骨折。二、治疗、预防与护理治疗的目标是维持血钙、磷水平尽可能接近正常，以阻止甲状旁腺肥大；或者甲状旁腺功能亢进已经出现，则抑制PTH分泌。1．限制饮食中磷的摄入（每日饮食中磷的摄入量控制在800~1000mg)。2．给予磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、碳酸斓等）。3．活性维生素D的应用，主要包括化三醇和阿法骨化醇，使用前须纠正钙磷水平异常，使钙磷乘积＜55mg/dl。4．增加磷的透析清除，增加透析次数或延长透析时间、做血液灌流能使血磷的清除增加。5．手术切除甲状旁腺，根据情况选择甲状旁腺全切、甲状旁腺次全切、甲状旁腺全切加前臂移植术。透析相关性淀粉样变一、临床表现1．腕管综合征，透析患者常有手指麻痛，尤其是做内瘘的手更为严重，晚上睡眠或透析治疗时疼痛加重，严重影响睡眠及透析治疗。2．淀粉样骨关节病，关节受累常是对称性的，主要是大关节。3．破坏性脊柱关节病，可引起四肢感觉异常、运动异常、枕部神经痛。4．囊性骨损害与病理性骨折，常发生股骨颈骨折。5全身性B2微球蛋白淀粉样变，淀粉样物质不仅沉积在骨关节组织，还可沉积在全身内脏组织，如胃肠道、心脏、肺及内脏器官的中等血管。有时大块的B2-MG淀粉样沉积物与草酸盐沉积并存于皮肤中，引起软组织钙化。二、预防与护理1．使用生物相容性好的高通量透析器，可通过吸附和对流更多的清除B2-MG，避免和减轻炎性反应综合征，降低B2-MG合成和释放。2．延长透析时间和夜间长时透析可清除更多B2-MG，延迟透析相关性淀粉样变的发生、发展。3．提高透析液的纯度。4．增加血液滤过和血液透析滤过的次数。5．血液灌流可使腕管综合征的症状得到明显的缓解。6．严重的腕管综合征可手术解压而减轻症状。肾性贫血一、原因1．重组人红细胞生成素绝对或相对不足导致红细胞生成减少90％的EPO由肾脏产生，EPO通过与特异性EPO受体结合，从而导致最终的生物学效应，肾衰竭时红细胞生成素减少。2．活动性失血慢性肾衰竭时的出血倾向，频繁抽血化验，透析器残留血液及透析用水不纯，有机氯、氯胺超标及冲洗管路中残留消毒液，低钠、高温透析液均可使患者溶血而加重贫血。3．营养缺乏尿毒症患者常有营养不良，血浆蛋白水平低，造血原料摄入不足，如铁剂，叶酸、维生素B12缺乏等，也是造成贫血的原因。4．红细胞生长的抑制因子尿毒症毒素是红细胞生长的抑制因子，能直接抑制红细胞生长或间接通过EPO和细胞因子的作用。5．尿毒症毒素尿毒症毒素对红细胞破坏，使红细胞寿命缩短。6．继发性甲状旁腺功能亢进(1）作为尿毒症毒素之一，可直接抑制骨髓造血，并使红细胞寿命缩短。(2）导致高转运骨病，骨髓纤维化，抑制造血。(3）降低对重组人红细胞生成素的反应性。二、预防与护理1．充分透析清除体内尿毒症毒素，改善食欲，增加蛋白质的摄入。2．根据血常规化验结果合理使用促红细胞生长素，适当补充铁剂和叶酸。3.EPO治疗过程中应注意的事项（1）治疗1个月后，应对其临床疗效进行一次评价，此后则应每隔1~2个月评价1次。评价EPO临床疗效的指标包括血红蛋白及血细胞比容，预期的血红蛋白水平，以及临床应用EPO治疗的目的是否已经达到，如与重度贫血相关的心绞痛等症状是否缓解等。(2)EPO的治疗剂量应根据其疗效及实验室检查指标进行调整。在EPO的治疗过程中，即使是血红蛋白水平一时超过预期值，临床上也不应间断EPO治疗。因为停药后若再次应用EPO治疗，仍然会再次诱导机体对EPO的反应。倘若血红蛋白水平过高，确实需要快速降低血红蛋白水平，否则容易发生高血压脑病等，临床上可采取静脉放血或血液透析治疗结束时放血，以便血红蛋白水平快速下降。(3)EPO治疗的整个过程中，自始至终都应注意监测EPO可能产生的不良反应。具体应注意：保持血压稳定（透析治疗前舒张压＜95mmHg；平均动脉压＜110mmHg)防治缺铁；及时了解血液透析患者血管通路的功能，保证透析的充分性等。(4)接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。4．重度贫血者给予输注红细胞，尽快纠正贫血，