商业健康保险理赔专家讲座.pptx

商业健康保险理赔;本章学习目标;概述;健康险理赔与寿险及产险理赔区分;理赔特征;某寿险企业理赔岗位服务时效表;理赔宗旨和标准;理赔过程;理赔流程定义：;理赔流程图：;报案受理：;立案：;立案要求;暂缓立案;立案规则;立案作业流程;理赔调查;必须进行调查案件;调查要求;调查主要方法;调查作业流程;理赔计算;理赔计算注意事项（一）;理赔计算注意事项（二）;10、因为银行划帐不及时造成协议中止，按有效协议处理；

11、如宽限期后第一次划款不成功，协议有保费垫交条款，应以宽限期结束次日现金价值是否能垫交保费作出判断，决定协议是否中止。

12、理赔计算录入微机后，须打印计算书、领款通知书。

;理赔审核;给付结案、归档;;理赔时效要求;预付赔款注意事项;通融给付;理赔合议规则;赔案审批制度;注意事项;结束语;理赔管理;理赔管理;健康险给付;释义;医疗证实材料

指医疗和相关部门对患者疾病、治疗过程、伤残程度及结果证实。

包含

门急诊病历；

出院小结;

疾病诊疗证实书;

住院病历;

伤残判定书。;免赔额

在保险协议中要求损失在一定程度内保险人不负赔偿责任额度。

例：《附加意外伤害医疗保险条款》中意外医疗保险金给付中“对费用超出100元部分按80%百分比给予赔偿”，其中100元和超出100元部分不予赔偿20%就是免赔额。;矫形手术

为矫正先天残疾或因疾病、意外伤害所致残疾而进行手术。

必要而且合理费用

依据条款要求，本企业指定或认可医疗机构诊疗所实际支出、符合当地社会医疗保险主管部门要求可报销医疗费用。;分级累进百分比给付

按照条款要求将全部医疗费用按金额分成不一样等级，依据不一样等级给付百分比标准计算给付金额。

例以下表摘于《附加（98）住院医疗保险条款》中住院医疗保险金给付标准;95%;住院床位费

依据卫生和物价部门按不一样等级医院普通病床制订收费标准。

先天性疾病

指一出生就含有疾病（病症或体征）。这些疾病是指人遗传物质（包含染色体以及位于其中基因）发生了对人体有害改变而引发，或因母亲怀孕期间受到内外环境中一些物理、化学和生物等原因作用，使胎儿局部体细胞发???不正常，造成婴儿出生时相关器官、系统在形态或功效上展现异常。;先天性疾病包含

先天性心脏病：单纯肺动脉口狭窄；主动脉口狭窄；右位心；房间隔缺损；室间隔缺损；动脉导管未闭；法乐氏四联症；埃勃斯坦畸形等。

先天性肺疾病：先天性肺发育不全；单侧透明肺；先天性支气管囊肿；肺隔离症等。

其它：甲状舌骨瘘；先天性食管闭锁；先天性肠闭锁；先天性肠狭窄；先天性脐疝；内脏易位，隐睾；尿道下裂；脊柱裂；脑积水；小头畸形；瞳孔膜不消失；虹膜裂等。;原位癌

指上皮性恶性肿瘤局限于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内，还未浸润到粘膜下层或真皮层恶性肿瘤。因上皮层无血管和淋巴管，故原位癌不发生转移，经手术治疗后普通可痊愈。

职业病

劳动者因为受到职业危害原因作用所引发疾病泛称。;妊娠

是胚胎和胎儿在母体内发育生长过程。妊娠12周末以前称为早期妊娠，第13周至27周末，称为中期妊娠，第28周及以后，称为晚期妊娠。

宫外孕;流产

胚胎后胎儿普通在28周以前终止妊娠排出母体者称为流产。

类型：先兆流产、不全流产、习惯性流产、人工流产、意外流产等。

足月分娩

母体妊娠37至41周，从临产发动到胎儿、羊水、胎盘、胎膜排出称为分娩（分为正常分娩，异常分娩）。;性病

是以性行为为主要传输路径传染病。

举例：

梅毒：是由苍白螺旋体所引发一个全身慢性传染病，按传染方式可分为后天梅毒及先天梅毒两种。

淋病：指淋球菌所引发一个泌尿生殖粘膜传染性疾病，经过性接触直接传染。

非淋球菌性尿道炎：指由淋菌以外其它病原体，主要是沙眼衣原体、尿素分解支原体所引发尿道炎。;尖锐湿疣：又称生殖器疣或性病疣，是由人乳头瘤病毒引发皮肤粘膜良性新生物。

生殖器疱疹：由单纯疱疹病毒II引发性传输疾病。

生殖器疱疹：由单纯疱疹病毒II引发性传输疾病。

性病性淋巴肉芽肿：是经过性交而感染性传输病之一。表现为外生殖器溃疡，腹股沟淋巴结化脓、穿孔和晚期外生殖器橡皮肿和直肠狭窄症状。;艾滋病（AIDS）

是取得性免疫缺点综合征简称，是由人类免疫缺点病毒所引发一个性传输疾病;医疗费用给付;住院医疗费用给付;注意事项

医院应是指定医院或县级以上公立医院，其收据应是有效费用收据原件

入院时间应在保险使用期间内，但不包含免责期，比如《附加住院医疗保险条款》和《附加终生住院补助医疗保险条款》中90天

所患疾病是否符合保险责任范围，是否存在责任免去范围情况;审核时，应注意是否被保险人本人住院，是否有带病投保可能，若提供门急诊病历卡或出院小结上关键字有涂改痕迹，因马上展开调查

剔除不符合社会劳动保障部门基本医疗或卫生部门