门诊病历书写基本规范.pptx

门诊病历书写基本规范

汇报人：xxx

20xx-03-21

REPORTING

目录

门诊病历概述

患者基本信息记录

主诉与现病史描述

体格检查与辅助检查安排

诊断与鉴别诊断过程展示

治疗计划与用药指导

门诊病历书写常见问题及改进措施

PART

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门诊病历概述

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门诊病历定义

门诊病历是患者在门诊就诊过程中，医生对患者病情、诊断、治疗等信息的详细记录。

门诊病历重要性

门诊病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要依据，也是医院进行教学、科研、管理的重要资料。同时，门诊病历还是患者病情追踪、健康管理的重要参考。

通过书写门诊病历，详细记录患者的病情、症状、体征等信息，为医生提供全面的诊断依据。

记录患者病情

指导治疗

便于追踪管理

门诊病历中记录的治疗方案、用药情况等，可以为医生提供治疗参考，确保患者得到正确的治疗。

通过对门诊病历的保存和管理，可以方便医生对患者病情进行追踪和管理，提高医疗质量。

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客观性原则

书写门诊病历时应客观、真实地反映患者的病情和诊疗情况，避免主观臆断和夸大其词。

准确性原则

门诊病历的书写应准确无误，用词恰当，避免模棱两可和含糊不清的表达。

完整性原则

门诊病历应记录患者在门诊就诊过程中的全部重要信息，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等。

及时性原则

门诊病历的书写应及时完成，确保信息的时效性和准确性。同时，对于病情变化或治疗调整等情况，也应及时更新病历记录。

PART

02

患者基本信息记录

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应准确记录患者的全名，避免使用昵称或简称。

姓名

记录患者的性别，有助于医生在诊断和治疗时考虑性别因素。

性别

应记录患者的实足年龄，对于新生儿和婴儿，应记录出生天数或月龄。

年龄

了解患者的职业背景，有助于医生判断某些职业病或与环境相关的疾病。

职业

记录患者的联系电话、地址等信息，方便医生进行随访和通知。

联系方式

记录患者的就诊卡号，确保患者信息的连续性和准确性。

了解患者的医保类型及参保情况，有助于医生在开具处方和检查单时考虑医保zheng策。

医保信息

就诊卡号

PART

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主诉与现病史描述

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主诉应突出重点，简明扼要地反映患者的主要症状或体征。

避免使用诊断性术语，直接描述患者自我感受。

主诉一般不超过20个字，特殊情况可适当延长。

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现病史应详细记录患者发病后的全过程，包括病情演变及诊治经过。

着重描述主要症状的特点、性质、部位、时间等。

记录伴随症状与体征，以及它们与主要症状的关系。

记录发病诱因、加重或缓解因素、治疗效果及反应等。

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记录每个症状开始出现的具体时间，如无法确定具体时间，可描述大致时间段。

对于反复发作的症状，应记录每次发作的持续时间、间隔时间和缓解方式。

按症状出现的先后顺序进行描述。

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04

体格检查与辅助检查安排

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根据患者病情和主诉，合理选择体格检查项目，如测量生命体征、观察皮肤黏膜、检查淋巴结等。

注意患者隐私保护，避免不必要的暴露和不适。

对于特殊部位或敏感区域的检查，应事先征得患者同意，并确保检查环境安全、舒适。

根据患者病情和诊疗需要，合理申请辅助检查项目，如化验、影像学检查等。

明确检查目的和意义，向患者或家属解释清楚，取得其配合和理解。

注意检查申请的时效性和先后顺序，避免重复或遗漏。

及时获取检查结果，结合患者病情进行综合分析，判断疾病发展趋势和预后。

将检查结果准确、客观地记录在病历中，包括检查项目、结果数据、单位、参考范围等。

对于异常结果或重要发现，应及时向上级医师汇报，并进行进一步诊断和治疗。

PART

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诊断与鉴别诊断过程展示

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体格检查

通过视、触、叩、听等手法对患者进行全面体格检查，发现阳性体征和重要的阴性体征，为初步诊断提供线索。

主诉与病史

患者的主诉是诊断的重要依据，包括症状、体征及其持续时间、诱发因素等。同时，患者的既往病史、家族病史等也对初步诊断有重要参考价值。

辅助检查

根据患者的病情和体格检查情况，选择适当的辅助检查项目，如实验室检查、影像学检查等，进一步明确诊断。

根据患者的症状、体征和辅助检查结果，列出所有可能的诊断，并按照可能性大小进行排序。

列出可能的诊断

根据患者的病情和辅助检查结果，逐一排除不可能的诊断，缩小诊断范围。

排除不可能的诊断

对于症状、体征相似的疾病，需要通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查进行鉴别，以确定最终诊断。

鉴别相似疾病

综合分析

01

对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，形成完整的诊断思路。

确定诊断

02

根据综合分析结果，确定患者的最终诊断，并按照国际疾病分类标