呼吸机相关肺损伤专家讲座.pptx

呼吸机相关性肺损伤

与保护性肺通气策略万勇呼吸机相关肺损伤专家讲座第1页

概念机械通气作为急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合症（ARDS）主要治疗伎俩，其本身也可能在一定程度上产生或加剧肺部损伤，这种与机械通气相关肺部损伤被称为呼吸机相关性肺损伤（Ventilator-AssociatedLungInjury,VALI）呼吸机相关肺损伤专家讲座第2页

主要机理一、生物化学性损伤生化损伤(biotrauma)指是伤害性刺激介导局部组织器官或全身性炎性反应。实际上，呼吸机相关性肺损伤本质是生物性肺损伤，诱发或加重局部和全身炎症反应，加重ARDS，成为多器官功效障碍综合征(MODS)开启原因。呼吸机相关肺损伤专家讲座第3页

主要机理动物研究结果：在大鼠高容量通气模型中发觉，其肺泡灌洗液中肿瘤坏死因子α（TNF-α），白介素1（IL-1），白介素6（IL-6）等可升高50倍以上，其相关黏附因子表示也显著增加。呼吸机相关肺损伤专家讲座第4页

主要机理二、生物物理性损伤1、容积伤（Volutranma）2、萎陷伤（Atelectotrauma）3、气压伤（Barotrauma）呼吸机相关肺损伤专家讲座第5页

主要机理1容积伤（Volutranma）ARDS患者广泛肺泡萎陷和不张→能够进行有效通气肺组织显著降低（所谓“婴儿肺”，Babylung）正常标准潮气量机械通气→剪切力增加→损伤肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞呼吸机相关肺损伤专家讲座第6页

主要机理2萎陷伤（Atelectotrauma）因为ARDS患者不一样肺区域之间顺应性显著差异所致剪切力形成这种肺损伤。当某一肺泡萎陷后，其周围肺泡组织将被迫承受更大拉力，而且使萎陷肺泡复张时所产生剪切力将远大于气道压力，有报道气道压力为30cmH2O时，复张萎陷肺泡产生剪切力可高达140cmH2O。高剪切力及对萎陷肺泡周围组织重复拉伸可造成显著肺损伤。呼吸机相关肺损伤专家讲座第7页

主要机理3气压伤及肺内菌群迁移（Barotraumaandbacterialtranslociation）ARDS患者功效性肺组织显著降低，使用常规机械通气治疗时造成气道高压，过高气道压力加重肺泡上皮损害，使气体进入间质组织，分布于纵隔，胸腹膜及皮下组织。动物模型证实在高跨肺压将显著加速肺泡内茵群向血液循环内迁移速度，肺水积聚、表面活性物质丧失等均是可能诱因，由此产生菌血症将又可能产生新损害。呼吸机相关肺损伤专家讲座第8页

通气策略一、肺保护性通气1、小潮气量通气和允许性高碳酸血症(PHC)降低潮气量，则会造成动脉血二氧化碳分压升高，即PHC。普通情况下，潮气量4～7ml／kg时，允许动脉血二氧化碳分压增高到40～80mmHg，pH降低至7.10—7.20。在这种情况下，患者通常能很好耐受。呼吸机相关肺损伤专家讲座第9页

通气策略PHC降低ARDS患者吸气末平台压，防止肺泡过分膨胀，含有肺保护作用。吸气末平台压反应肺泡跨壁压，当平台压35cmH2O时，有利于预防呼吸机相关肺损伤。在临床上，PHC能够显著降低间质气肿和气胸发生率。呼吸机相关肺损伤专家讲座第10页

通气策略2、PEEP(呼气末正压）单纯应用PHC可加重生物性肺损伤。呼气末大量塌陷肺泡在吸气初突然开放产生剪切力，以及正常肺泡和萎陷肺泡之间剪切力损伤，是单纯应用PHC难以预防呼吸机相关肺损伤主要原因。有鉴于此，需要应用PEEP预防肺泡塌陷，使更多肺泡维持在开放状态。所以，实施肺保护性通气策略，不但应包含PHC，而且需联合应用PEEP才能到达预防呼吸机相关肺损伤和MODS目标。呼吸机相关肺损伤专家讲座第11页

通气策略最正确PEEPPEEP经过呼气末肺泡内正压支撑作用预防肺泡塌陷，改进气体交换，其效应与PEEP水平亲密相关。最正确PEEP能够消除塌陷肺泡重复复张产生剪切力，减轻肺损伤，同时增加功效残气量，改进通气／血流百分比，从而改进低氧血症。但过高水平PEEP会造成肺泡过分膨胀。选择最正确PEEP，既可预防呼气末肺泡萎陷，又能防止肺泡过分膨胀。呼吸机相关肺损伤专家讲座第12页

通气策略方法：静态P-V曲线低位转折点法和最大氧输送法是选择最正确PEEP惯用临床方法，但实用性均较差。最近应用低流速(8L／min)测定动态肺P-V曲线，取得准静态P-V曲线，