新版门诊病历处方书写规范.pptx

门诊病历书写;

;2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊统计下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。;3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪同者姓名及与患者关系，必要时写明陪同者工作单位、住址和联络电话。

4.患者在其它医院所作检验，应注明该医院名称及检验日期。;5.急危重患者必须统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊疗和抢救办法等。

对收入急诊观察室患者，应书写观察病历。抢救无效死亡病例，要统计抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊疗等。;6.初步诊疗、诊疗、医师署名写于右下方。如需上级医师审核署名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理办法写在左半侧。;7.法定传染病，应注明疫情汇报情况。

8.门诊患者住院须填写住院证。

9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清楚易认。

10.门诊初、复诊病历，书写要求以下：;[初诊];⑸初步诊疗：如暂不能明确，可在病名后用“？”，尽可能注明复诊医师应注意事项。

⑹处理办法

①处方及治疗方法统计应分行列出。药品应统计药名、剂量、总量、使用方法；

②深入检验办法或提议；

③休息方式及期限。;[复诊];⑸诊疗：对上次已确诊患者，如诊疗无变更，可不再写诊疗。

⑹处理办法要求同初诊。

⑺持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不一样病种复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。

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处方书写规范

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卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律、法规制订了《处方管理方法》，目标是为了加强处方开具、调剂、使用、保留规范化管理，提升处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。;二、处方意义;三、处方格式;处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。

医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。;五、处方权限;六、医师出现以下情况之一

即被取消处方权;七、医师开具处方要求;八、处方时效性及药量;九、处方印制及区分;十、处方书写必须符合以下规则;十、处方书写必须符合以下规则;;十二、药品剂量与数量;;十四、药学专业技术人员应该对处方用药适宜性进行审核内容;;麻醉药品和精神药品开处;;第二十条医师应该按照卫生部制订麻醉药品和精神药品临床应用指导标准，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

;;;;;;;;;;;;十一、监督管理（第四十三－－五十三条）;3、医师出现以下情形之一，处方权由其所在医疗机构给予取消（46）;十二、法律责任（第五十四－－五十九条）;第五十五条医疗机构未按照要求保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照要求进行专册登记，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条要求，由设区市级卫生行政部门责令限期更正，给予警告；逾期不更正，;第五十六条医师和药师出现以下情形之一，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条要求给予处罚;第五十七条医师出现以下情形之一，按照《执业医师法》第三十七条要求，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书：;第五十八条药师未按照要求调剂处方药品，情节严重，由县级以上卫生行政部门责令更正、通报批评，给予警告;并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处罚。