2024“降低非计划重返手术室再手术率”实施方案.pdf

“降低非计划重返手术室再手术率”

实施方案

各科室：

为落实好《2024年国家医疗质量安全改进目标》中“降

低非计划重返手术室再手术率”这一目标，通过目标管理在

于提高手术质量和安全性，减少患者不必要的痛苦和并发症

风险，同时优化医疗资源利用，提高医疗服务效率，提升医

疗质量安全管理科学化、精细化水平，现通知如下：

一、目标简述

非计划重返手术室再手术可能意味着手术过程中出现

了问题或遗漏，降低这种情况发生的频率可以提高手术质量

和安全性，减少患者术后并发症的风险。避免患者经历第二

次手术可以减少患者的痛苦和恢复期，同时降低再次手术带

来的额外风险，如感染、出血等并发症的发生几率。非计划

重返手术室再手术会消耗医疗资源，包括手术室、医疗人员、

器械等，降低这种情况的发生可以更好地利用医疗资源，提

高医疗服务效率。通过降低非计划重返手术室再手术的发生

率，可以提升患者对医疗服务的满意度，改善患者的就医体

验，促进良好的医患关系的建立。

二、工作目标

通过开展“降低非计划重返手术室再手术率”目标管理，

持续改进手术流程，提高医疗服务质量，保障患者安全，实

现医院的可持续发展。

三、组织保障

（一）成立管理工作领导小组：

组长：

副组长：

成员：

管理工作领导小组职责：

1.在医院医疗质量管理委员会领导下全面做好降低非

计划重返手术室再手术工作，制定执行和更新相关政策和流

程，确保手术室运作符合最佳实践标准，减少非计划重返手

术室再手术的发生。2.监测并分析非计划重返手术室再手术

的发生情况，找出问题根源，制定改进措施，包括手术流程

优化、团队培训、设备更新等，以降低再手术率。3.需要与

手术室团队、医疗管理人员和其他相关部门进行有效沟通和

协调，确保改进措施的有效实施。4.负责组织培训和教育活

动，提高医护人员对手术安全和质量的认识，增强团队协作

能力。5.应定期审查和评估手术室运作情况，跟踪改进措施

的实施效果，及时调整和优化管理策略。6.需要推动质量改

进工作，持续监测手术室运作情况，确保手术质量和安全性

得到持续提升。

（二）“降低非计划重返手术室再手术率”指导评价小

组：

组长：

成员：

指导评价小组职责：

1.制定明确的评估指标和评价标准，以便对非计划重返

手术室再手术率的情况进行评估和比较。2.需要负责收集相

关数据，对非计划重返手术室再手术的发生情况进行系统分

析，以了解问题的根本原因。3.评估医院针对再手术率采取

的改进措施的实施效果，包括手术流程优化、培训计划等。

4.根据评估结果，提供专业的建议和反馈，帮助医院改进工

作，进一步降低非计划重返手术室再手术率。5.需要定期向

医院管理层和相关部门报告评估结果，进行有效沟通，确保

改进措施得到持续推进。6.促进医院内部和外部的经验分享

和学习，借鉴其他医疗机构的成功经验，推动降低再手术率

的工作。7.持续监督和评估降低非计划重返手术室再手术率

的工作，不断改进评估方法和流程，确保工作的高效性和准

确性。

各临床科室成立工作小组，设立管理员，由科室具有高

年资主治医师以上技术职称的医师担任。科主任任组长、管

理员任副组长，该临床科室医护人员和相关科室人员任成员。

工作小组履行以下职责：

（一）非计划二次手术术前讨论

1.非计划二次手术术前讨论应遵循核心制度《术前讨论

制度》和《疑难病例讨论制度》相关规定。

2.四级手术非计划二次手术术前讨论还应遵循《四级手

术术前多学科讨论制度》的规定。

（二）非计划二次手术的术前报告

1.非计划二次手术上报内容

（1）手术患者需要实施非计划二次手术时，患者所在

科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不

及时或不充分而出现的纠纷。

（2）实施非计划二次手术前，手术科室必须及时填写

《非计划二次手术申报表》并主动上报医务部。申报表原则

上由主管医师填写，科室主任签字确认，并在医务部/总值

班审批后及时下达非计划二次手术通知单。

2.非计划二次手术上报时限及上报流程

（1）工作日白班上报时限：择期手术需在术前1天上

报医务部，急诊手术需在术前口头上报