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2023中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识重点内容

近日，中华医学会急诊分会组织国内急诊、呼吸危重症、微生物和临床药学的多学科专家,成立中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗共识(指南共识注册编号：PREPARE-2023CN141)专家组，结合国内、外文献和临床实践,采用德尔菲调查法，制定了《中国老年社区获得曲市炎急诊诊疗专家共识2023》,部分内容如下：

1老年CAP的流行病学特点

社区获得性肺炎(CommUnity-acquiredpneumonia,CAP)是下呼吸道感染的常见类型之一，由于老年人基础疾病多，全身器官功能减退，呼吸免疫系统及防御功能低下，CAP患者有更高的病死率，与年龄呈明显相关性，年龄越大则病死率相应增大，特别是65岁以上患者的病死率明显上升。调查显示我国老年CAP的住院病死率为5.7%高龄老年CAP住院病死率高达11.9%,超过75%的老年CAP患者合并基础疾病，最常见的前三位是心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病。

推荐意见1：老年CAP发病率呈明显的季节波动和地域差异；心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年CAP最常见的合并症；随着年龄和合并症的增加，发病率和病死率均明显升高。

2老年CAP发生的危险因素

高龄和基础病是老年CAP发生不良预后的首要危险因素，年龄≥85岁是老年CAP死亡的独立危险因素，高龄老年人由于多种危险因素均可导致患者合并耐药菌感染。多个研究显示慢性肺病，严重肾病，充血性心力衰竭，恶性W瘤,糖尿病、恶病质和老年CAP与更长住院时间和更高的病死率相关。

吸入性肺炎是老年CAP的主要病因之一，有研究显示吸入性肺炎占老年CAP的近70%o老年人多存在意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射受损等,隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。有研究发现男性、神经系统疾患、肺部基础疾病和服用特定药物（抗癫痫药、质子泵抑制剂）等均和误吸密切相关。

老年人免疫功能随着年龄增长而逐渐降低，免疫功能是决定老年CAP预后的主要因素。

肌少症是老年人的主要特征，可导致站立困难、步履缓慢，易发生跌倒骨折，还会影响器官功能，引发心脏和呼吸衰竭。有研究显示肌少症是老年CAP患者死亡和发生脓毒症性休克的主要危险因素，特别在老年女性中高发。

居住于养老院是老年CAP的独立危险因素，养老院老人吸入恸市炎的发生率很高，高龄、卧床和合并症是导致养老院CAP患者住院死亡的重要风险因素。

推荐意见2:高龄、基础病、吞咽功能障碍、免疫功能低下、肌少症和居住于养老院是老年CAP发生的主要危险因素。

推荐意见3:吞咽困难和咳嗽反射障碍导致的隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。

3老年CAP的致病菌分布

肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，与其明显不同的是，老年CAP患者主要以革兰阴性杆菌为主，尤高龄老人更为明显。国内研究发现老年CAP患者的常见病原菌主要是革兰阴性杆菌，以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等为主；革兰阳性球菌以肺炎链球菌为主；同时也有真菌、不典型致病菌等。老年CAP的致病菌与患者的基础状态和免疫状态密切相关，有研究发现60岁以上老年CAP合并慢性基础病（心肺、肾脏、肝脏、糖尿病、中枢神经系统疾病、肿瘤和结构性肺病等），容易并发革兰阴性杆菌感染。

老年CAP常存在多种病原体混合感染。80岁以上老年人CAP要警惕合并多种病原体感染，革兰阴性菌常合并病毒感染。病毒感染也常继发细菌和真菌感染，有研究指出病毒感染后可引起肺泡上皮损伤和纤毛功能受损，促使细菌黏附和定植增加，易继发细菌感染。单纯抗细菌或抗病毒治疗效果不佳的患者，特别是重症患者需警惕多种病原体感染的可能，应尽快完善相关病原学检查，及时调整治疗方案。老年CAP合并真菌感染也较为常见，尤以伴随心、脑血管疾病、恶性肿瘤等基础病的高龄老人更为多见，主要与老年人免疫功能低下、应用广谱抗菌药物等密切相关。病原体以念珠菌属为主，也可见曲真菌。值得关注的是老年CAP患者普通痰培养真菌检出率较｛氐，支气管肺泡灌洗和支气管镜肺组织活检可明显提高检出率。老年CAP多重耐药菌感染的危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、免疫抑制、糖尿病、抑酸药的使用、接受鼻胃管治疗、90d内抗菌药物的使用等，多种危险因素均可导致患者合并耐药菌感染（见表1）。老年人合并多种基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾衰竭、糖尿病等）时，须评估产超广谱β-内酰胺酶（ESB1）肠杆菌的耐药风险［24］o有研究发现年龄≥75岁老年CAP患者中，耐碳青霉烯革兰氏阴性菌感染病死率很高。此外，老年人反复感染且长期使用抗菌药物时，须对铜绿假单胞菌感染的危险因素进行分层。

推荐意见4:老年CAP致病菌的分布具备老年患者的固有特点，革兰阴性杆菌和肺炎链球菌仍是主要的致病菌之一,常存在多重耐药菌感染和多种病原体混