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老年难治性痛风诊疗

随着我国经济的发展，饮食结构的改变，由高尿酸血症引起的痛风，发病率不断攀升，其成为了威胁中老年人健康的一种常见病，而老年人痛风又多为“难治性痛风”，患者往往多病共存、多关节受累，治疗上非常棘手，给患者带来巨大痛苦。

什么是“老年难治性痛风”？我国指南首次给出定义

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》首次提出难治性痛风的定义（满足以下任意一条）：

?单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360umol/L；

?接受规范化治疗，但痛风发作仍≥2次/年；

?存在多发性或进展性痛风石。

我们把年龄在65岁以上的老人发作痛风，定义为老年痛风，根据首次发病时间的不同，老年痛风可分为两种类型：

?在中青年时期痛风发作的患者进入老年阶段；

?老年新发痛风，即65岁以上首次发作痛风。

老年痛风患者中符合上述难治性痛风表现者即为老年难治性痛风。

“老年性难治性痛风”特殊在哪里？

1.病史长，药物疗效差，多数老年难治性痛风为中青年时期发病，痛风关节炎反复发作且对常规镇痛药疗效不佳。

2.多病并存影响尿酸代谢，如有基础肾脏病的老年痛风患者，肾脏排泄能力下降导致尿酸排泄减少，或因肝肾功能异常导致降尿酸药物的使用存在禁忌，使患者血尿酸不易控制达标。

3.老年患者对痛风的个人管理认识较浅，往往只注重急性痛风症状的控制，而对于长期控制血尿酸水平达标的重要性并不重视，降尿酸治疗不及时、依从性差。

4.老人由于多病并存而多药并用，部分药物影响降尿酸药物的药代动力学，影响降尿酸药物的疗效。如降压药物（如氢氯噻嗪、β受体阻断剂）及治疗结核病的吡嗪酰胺等，都同时有升高血尿酸的不良作用，可增加继发性高尿酸血症和痛风发生的风险。

5.药物耐受性差，可能导致镇痛药及降尿酸对重要脏器的损伤而影响痛风治疗。

“老年性难治性痛风”的治疗策略

1.基础治疗

?饮食控制：少食高嘌呤食物（如动物内脏），减少肉类及海产品（海鱼、贝壳等）的摄入，但不必过分强调低嘌呤膳食；避免饮用啤酒、含糖苏打水，多增加乳制品、蔬菜的摄入。

?鼓励多饮水，保证2000ml/d以上尿量，但合并心脏病的老年患者应警惕诱发急性心力衰竭的可能。

2.预防痛风石破溃感染

痛风患者痛风石破溃少有发生感染，但老年人营养及抵抗力低下，容易发生严重感染。痛风石破溃感染时，保持破溃部位清洁及护理至关重要。

3.痛风缓解期的治疗

主要以控制血尿酸水平为主，而尿酸“持续达标”是难治性痛风治疗的关键。“持续达标”含“持续”和“达标”两层含义：

?持续：指降尿酸的持续，疗程需数年、数十年乃至终身，病程越长，体内痛风石越多，降尿酸持续时间可能越长。

?达标：即“达到血尿酸控制标准”，通常对于伴有痛风石的患者，血尿酸应严格控制在300umol/L以下，才能保证痛风石的缓慢溶解；对于没有痛风石的患者，血尿酸也应控制在360umol/L以下，以避免痛风性关节炎的反复发作。针对难治性痛风的患者，尿酸的控制更应严格，建议保持在240umol/L以下。

另外由于老年痛风患者合并症比较多，在降尿酸药物的使用过程中须密切关注药物对其他疾病治疗的影响。血尿酸持续达标的主要措施是药物治疗，临床常用如下药物：

别嘌醇

临床上90%以上的患者的常规剂量为300mg/d，甚至更少，然而，多数研究显示，长期中低剂量的别嘌醇降尿酸疗效不佳，且不能降低致死性过敏综合征的发生。别嘌醇的最高剂量可达（800～900）mg/d。有研究显示，高剂量别嘌醇，可以增加疗效，而副作用并无明显增加，因此，对于老年难治性痛风患者，可以考虑适当增加别嘌醇的剂量，前提是在有条件的情况下按指南要求进行基因学检测，以避免发生重症皮疹等，另外有肾、肝功能损害的老年人应谨慎用药。

苯溴马隆

常规剂量50mg/d，降尿酸的有效率93.7%，溶解痛风石更快，疗效更强，而且对肾功能不全患者的疗效和正常者相同，适合老年患者服用。但血肌酐水平＞356umol/L或内生肌酐清除率＜20ml/min时禁用苯溴马隆。

非布司他

作为抑制尿酸生成的新型药物，可以显著降低血尿酸水平，经多通道排泄，肾脏安全性高，而老年痛风患者多伴肾功能不全，因此建议将非布司他作为老年难治性痛风患者的首选药物，但非布司他在内生肌酐清除率＜30ml/min时缺乏证据，应慎用。

普瑞凯希

作为促进尿酸分解的新药，可以有效降低血尿酸、溶解痛风石，可用于传统降尿酸治疗无效的老年难治性痛风患者。

碱化尿液药

使尿pH值维持在6.2~6.8，有利于尿酸盐结晶的溶解和排出。临床上常用的碱化尿液的药物有两种，即碳酸氢钠和枸橼酸氢钾钠颗粒。碳酸氢钠是传统的碱化尿液的药物，但是由于其含钠的比例较高，长期应用易引起水钠潴留、血压升高，不太适合心功能不好或血压高的老年患者，建议使用枸橼酸钾碱化尿液，安全性更高。