- 1、本文档共9页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
处方授权申请书
尊敬的药师:
我,(申请人姓名),在此向贵药房申请一份处方授权书。我理解这份文件将授权药剂师根据我所提供的处方信息向我提供药物。
1.个人信息
姓名:(申请人姓名)
身份证号:(申请人身份证号码)
联系电话:(申请人联系电话)
住址:(申请人住址)
2.病情描述及诊断
(在此部分详细说明您的病情、病因、治疗方案等。如果可能请提供相关的医学检查结果和报告。)
3.药物需求
基于上述病情和治疗方案,我需要以下药物:
药物名称1:(剂量、用法、数量)
药物名称2:(剂量、用法、数量)
...
(请根据您的实际用药情况填写。)
4.授权事项
我授权贵药房根据我所提供的处方信息向我提供上述药物,同时我确认贵药房有权对我的处方进行审核和调整,以确保药物的安全和有效性。
5.法律责任
我明白如果因我提供的信息不准确或误导导致药物使用不当或引发任何法律责任,我将承担全部责任。
6.其他事项
我保证所提供的所有信息真实、准确。如有需要我愿意提供更多相关材料。
申请人签名:____________日期:____________
处方授权申请书(1)
尊敬的药师:
我,(申请人姓名),在此向贵药房申请一份处方授权书。我希望能够获得授权,以便我能够在需要时获取处方药物。
我目前的情况是(简要说明您的健康状况、用药需求等)。由于(列举导致您需要药物的原因,如慢性疾病、临时疼痛等),我需要定期服用某些药物。因为我在其他地方无法获得这些药物,所以我希望能够从贵药房获取处方药物。
为了确保我能够安全、有效地使用这些药物,我已经咨询了医生,并得到了他们的书面处方。现在我需要贵药房的协助,以确认我是否有资格获得处方授权,并了解如何正确地获取和使用这些药物。
我理解获得处方授权可能需要一些程序和时间,如果需要的话,我可以提供更多信息,或者我可以安排一个时间与您的职员会面,以便我们更详细地讨论此事。
感谢您对此事的关注和帮助,我期待着您的回复,并希望能够尽快得到所需的授权。
此致
敬礼!
申请人:(您的姓名)
联系电话:(您的联系电话)
地址:(您的地址)
日期:(填写日期)
处方授权申请书(2)
尊敬的药师:
我,(申请人姓名),在此向贵药房申请一份处方授权书。我理解这份文件将授权药剂师根据我所提供的处方信息向我提供药物。
1.个人信息
姓名:(申请人姓名)
身份证号:(申请人身份证号码)
联系方式:(联系电话电子邮件)
2.病情描述与诊断
我于(具体日期)因(疾病名称)前往贵药房就诊。经医生诊断为(详细诊断内容)。目前我正在服用(处方药物名称)以及其他相关药物治疗。
3.药物过敏史
我声明过去五年内我没有对任何药物发生过严重的过敏反应,如果我知道当前使用的药物有过敏反应,我会立即通知贵药房。
4.授权事项
基于上述情况,我在此授权贵药房根据我所提供的处方信息向我提供药物。我完全理解并同意任何由此产生的法律责任将由我本人承担。
5.签名与日期
本人签名:____________日期:____________
处方授权申请书(3)
尊敬的药师:
我,(申请人姓名),在此向贵药房申请一份处方授权书。我理解这份文件将授权药剂师根据我所提供的处方信息向我提供药物。
我声明所提供的所有信息均真实、准确。如果我发现任何错误或遗漏,请立即通知您。
我授权药剂师在我无法直接获取处方的情况下,根据我所提供的信息开具处方药。我也理解如果我的健康状况发生变化,或者我需要其他药物,我可能需要重新评估处方和授权。
我同意任何由我授权的处方药的使用、储存和分发都应遵守所有相关的法律、法规和药房的规定。
此外我确认我已经阅读并理解了贵药房的所有用药政策和程序。
请在收到此申请后的合理时间内给予我回复,如果需要进一步的信息或文件,请告知我具体所需的内容。
谢谢您的关注和帮助。
此致
敬礼!
申请人:(申请人姓名)
联系电话:(联系电话)
电子邮箱:(电子邮箱)
申请日期:(日期)
处方授权申请书(4)
尊敬的药剂师:
我,(申请人姓名),在此向贵药房申请一份处方授权书。此授权书将允许我在需要时,由贵药房根据我所提供的处方笺上的指示,向我提供药物。
以下是我的个人信息:
姓名:(申请人姓名)
地址:(申请人地址)
联系电话:(申请人联系电话)
身份证明护照号码:(申请人身份证明护照号码)
我已经阅读并理解了贵药房的用药政策和程序,并确认我所提供的所有信息都是真实和准确的。我声明我将遵守贵药房的用药政策和程序,并确保所获取的药物仅用于我自己的治疗目的。
此外我同意,如果由于任何原因,我无法亲自到贵药房取药,我将授权贵药房将药物送至我的住址或指定的其他地点。
我请求贵药房在必要时给予我药物,以便我能够有效地管理我的健康状况。
此致
敬礼!
申请人签名:____
您可能关注的文档
- 《幼儿园保教实习指导》全书课件.docx
- 小学期末考试动员国旗下讲话稿.docx
- 刷子刷脚底心老师的作文集锦.docx
- 六维力力矩传感器研究发展综述.docx
- 抽成佣金必威体育官网网址协议书.docx
- 安全风险分级管控措施方案.docx
- 装配钳工的基本知识.docx
- 二手房购房抵押合同.docx
- 酒店装饰工程施工合同.docx
- 清心解瘀方调控巨噬细胞稳定动脉粥样硬化易损斑块的机制研究.docx
- 大学生职业规划大赛《新闻学专业》生涯发展展示PPT.pptx
- 大学生职业规划大赛《应用统计学专业》生涯发展展示PPT.pptx
- 大学生职业规划大赛《音乐学专业》生涯发展展示PPT.pptx
- 大学生职业规划大赛《中医学专业》生涯发展展示PPT.pptx
- 大学生职业规划大赛《信息管理与信息系统专业》生涯发展展示PPT.pptx
- 大学生职业规划大赛《汽车服务工程专业》生涯发展展示PPT.pptx
- 大学生职业规划大赛《水产养殖学专业》生涯发展展示PPT.pptx
- 大学生职业规划大赛《市场营销专业》生涯发展展示PPT.pptx
- 大学生职业规划大赛《音乐表演专业》生涯发展展示PPT.pptx
- 大学生职业规划大赛《音乐学专业》生涯发展展示PPT.pptx
文档评论(0)