一文讲清“痛风性关节炎”的诊治进展【指南解读】本文作者：周之慈.docxVIP

一文讲清“痛风性关节炎”的诊治进展【指南解读】本文作者：周之慈

痛风的分类标准、治疗、指南解读等。

第八届儿童风湿免疫高峰论坛暨第十四届全国儿童风湿免疫性疾病学习班于2021年12月17日-19日以线上形式召开。来自全国各地的风湿科医师及儿科医生在会上热烈讨论、碰撞学术火花。

北京大学人民医院风湿免疫研究所张学武教授就痛风关节炎的诊疗难点进行了汇报展示，从高尿酸血症的年轻化趋势、痛风的分类标准，到痛风的治疗、近年来痛风指南解读等方面介绍了痛风的诊断及治疗。

痛风是由高尿酸引起的一种代谢性关节炎，必须引起重视。

高尿酸血症的定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸420μmol/L（成年人，不分男性、女性）。当血尿酸水平超过关节单钠尿酸盐饱和度而析出沉积于外周关节及周围组织时，称为痛风。

在中国，痛风患病率达1.6%，患者数超过2200万。然而，由于痛风诊疗存在盲区和误区，并且痛风诊疗方案存在人种差异，我国痛风诊疗现状仍然堪忧。

近年来研究显示，高尿酸血症的发病呈现年轻化趋势。2015-2017年对北京某高校2万余名新生的调查显示，高尿酸血症患病率令人震惊，男性高尿酸血症的发病率达到37%，女性的高尿酸血症发病率也有12.8%。

但该结果受到了质疑，部分专家认为高校新生经历了残酷的高考，活动少、饮食过盛且不规律，可能对高尿酸血症有促进作用。因此对1万余名高校毕业生进行了调查，结果显示高尿酸血症患病率并无明显差异，男性高尿酸血症的发病率为34%，女性的高尿酸血症发病率也有10.7%。

张学武教授指出，高尿酸是痛风、高血压的基础，因此对于儿童，高尿酸血症的识别和处理至关重要。

图12015-2017年23497例新生高尿酸血症患病率

图22015-2017年12839例毕业生高尿酸血症患病率

痛风临床表现分为无症状高尿酸血症、急性痛风关节炎、发作间歇期、痛风石形成和痛风几个阶段。

1//??无症状期

仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可达数年，有些可终身不出现症状。

2//??急性关节炎期及间歇期

常有以下特点：①多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛；数小时内受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍；②单侧第1跖趾关节最常见；③发作呈自限性，多于2周内自行缓解；④秋水仙碱可迅速缓解症状。

间歇期是指两次痛风发作之间的无症状期。

3//??痛风石及慢性关节炎期

痛风石是痛风的特征性临床表现。慢性关节炎多见于未规范治疗的患者，受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛，关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏。

分类标准

目前采用2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同制定的痛风分类标准。

第一步：适用标准（符合准入标准方可应用本标准）：存在至少一个外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛；

第二步：确定标准（金标准，直接确诊，不必进入分类诊断）：偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠结晶；

第三步：分类标准（符合准入标准但不符合确定标准时）：≥8分即可诊断为痛风。

图32015年ACR和EULAR共同制定的痛风分类标准

痛风关节炎本身较易控制，给予降尿酸药物治疗，急性发作期进行抗炎治疗，可以控制在理想的水平。但由于其早期间断发作，患者不重视，导致出现痛风并发症，痛风关节炎发作时的降尿酸治疗等就遇到很多困难。

难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：

单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μmol/L；

接受规范化治疗痛风仍发作≥２次/年；

存在多发性和（或）进展性痛风石。

难治性痛风的关注点在于有合并症的痛风关节炎急性发作的处理：

糖尿病肾病、肾功能不全时痛风关节炎发作；

消化性溃疡患者急性痛风发作；

脂肪肝合并肾结石患者如何降尿酸？

心梗合并肾功能不全患者如何降尿酸？

出现合并症的急性痛风关节炎的处理原则是痛风关节炎急性发作（合并糖尿病）使用非甾体抗炎药；合并肾功能不全使用糖皮质激素；合并高血压时慎用激素；合并冠心病慎用非甾体抗炎药；合并溃疡病、糖尿病合并肾功能不全时使用生物制剂。

该指南强调达标治疗；强调在急性发作期充分抗炎的同时尽快给与降尿酸药物治疗；强调在应用降尿酸治疗的同时给与预防性抗炎治疗；不再强调碱化尿液；强调长期用药控制。

“在急性发作期充分抗炎的同时尽快给与降尿酸药物治疗”这一建议引起了风湿免疫科医生的争议，认为急性发作期进行降尿酸治疗可能延迟炎症时间。此外，碱化尿液可以促进尿酸排泄并且抑制结石形成，因此不再强调碱化尿液也引起较大争议。

1、初始降尿酸治？疗（ULT）的指征

强烈建议对具有以下任一特征的痛风患者起始降尿酸治疗：

1个或多个皮下痛风石。

有证据表明存在痛风引起的任何形式的影像学损伤。

痛风频发（＞2次/年）。

对于经历