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优化胰岛素方案，助力患者追求诗与远方！

病例特点（病例由同济大学附属东方医院内分泌科李栩医生提供）

▎患者特点

年龄偏大，病程较长，基础疾病较多。同时患者文化水平高，对自身血糖控制要求严格，对生活质量要求高。?

患者基本信息：刘老师，男，61岁。

主诉：发现血糖升高20余年，消瘦3月。

▎病史及基本情况

现病史：?患者20年2型糖尿病（T2DM）病史，18年前予以二甲双胍0.85g一日两次（BID）联合阿卡波糖50mg一日三次（TID）口服降糖治疗，空腹血糖波动于6-7mmol/L，餐后2小时血糖波动于8-9mmol/L，定期检查糖化血红蛋白（HbA1c）波动于6.5%左右。3月前因“不稳定性心绞痛”于心内科行经皮冠状动脉介入术（PCI），右冠状动脉植入支架一枚，术后降糖方案调整为二甲双胍0.85g一日一次（QD）联合卡格列净0.10gQD口服，空腹血糖波动于9-10mmol/L，伴体重减轻3-4kg，查HbA1c8.3%，尿糖4+，尿酮体2+，遂入院进一步诊治。

既往史：高血压病10年，最高血压190/100mmHg，曾服用福辛普利钠片5mgQD，已停药2年，血压波动于120/85mmHg左右。甲状腺乳头状癌手术史9年，现左甲状腺素片50μgQD口服，监测甲状腺功能正常。?向左滑动查看更多

▎诊断

T2DM

冠心病，PCI术后，心功能分级（NYHA）：I级

脂肪肝

甲状腺乳头状癌左叶及峡部切除术后

血糖治疗方案的确定

（1）评价该患者的主要特点，包括患者的病情特点和他的个人生活特点：

·?老年男性，性格特点：谨慎、仔细；爱好：旅游、摄影，对生活品质要求较高。·?无糖尿病家族史，40岁起病，糖尿病病程20年，无糖尿病酮症酸中毒（DKA）病史。·?自我管理较好，能坚持饮食、运动、血糖自我监测。·BMI正常范围，但本人因近期体重减轻较多，希望体重能有所增加至既往水平。·?长期血糖控制达标，近3月调换降糖方案后血糖增高，目前HbA1c8.3%。·?患者胰岛功能低限。·?有糖尿病大血管病变的临床依据。·?有冠心病支架植入术史、甲状腺乳头状癌手术史。

（2）根据患者的具体情况，制定个体化治疗目标：

·血糖控制目标：HbA1c6.5%;·?降糖药物选择：西格列汀0.1gQD，阿卡波糖50mgTID，甘精胰岛素4U睡前皮下注射。

（3）与患者一起探讨治疗方案：

患者对于血糖控制要求比较高，并且希望方案灵活简便，不希望体重的继续下降。?

（4）治疗方案的设定：

阶段1：

西格列汀0.1gQD，阿卡波糖50mgTID，甘精胰岛素4U睡前皮下注射，血糖谱如下：?

图?患者血糖谱?

阶段2：

西格列汀0.1gQD，二甲双胍0.85gBID，阿卡波糖50mgBID，甘精胰岛素4U睡前皮下注射。?

阶段3：?

西格列汀0.1gQD，二甲双胍0.85gBID，阿卡波糖50mgQD随早餐，甘精胰岛素6U睡前皮下注射。?

图?患者出院后2周时随访的血糖结果?

阶段4：

患者对早餐后血糖不达标略有焦虑和担忧情绪，再次评估血糖水平后，将甘精胰岛素调整为德谷门冬双胰岛素早8U（按照基础胰岛素部分等量转换），联合西格列汀0.1gQD，二甲双胍0.85gBID，动态血糖显示早餐后高峰得到有效控制。?

图?动态血糖变化，提示早餐后血糖得到有效控制

根据患者血糖早餐后偏高的特点，告知患者重点监测空腹和早餐后2小时的血糖。患者使用德谷门冬双胰岛素+口服降糖药方案后的自我血糖监测（SMBG）结果如下：

图患者空腹及早餐后2小时血糖监测结果

阶段5：

重新评估治疗方案的有效性和调整降糖方案及目标，进入新循环，并进行3-6月随访。?结合患者既往史与家族史，需考虑长期降糖方案的心血管保护作用。采用胰岛素治疗后，患者体重有所增加，但应进一步优化方案避免体重继续增加，因此再次与患者商讨钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）类药物的使用，患者接受降糖方案如下：?

德谷门冬双胰岛素增量至8U/早餐前皮下注射

二甲双胍0.85gBID

恩格列净10mgQD

调整后，患者自我血糖监测水平与之前相仿，体重稳定于69kg，3个月后复查HbA1c6.9%，动态血糖监测结果如下：?

图患者动态血糖监测结果

由于患者早餐以传统饮食为主，碳水化合物含量偏高，进一步沟通过后建议患者调整饮食结构，减少碳水化合物摄入，适当增加蔬菜和蛋白质比例，若进食白粥类食物，则临时加服一片阿卡波糖。患者实践该方案后，监测早餐后2小时血糖基本维持在7-9.6mmol/L。

糖尿病20年，伴冠心病且PCI术后的刘老师，又可以继续追求诗与远方了。医学界采访

医学界：

就该病例而言，患者降糖治疗的重点和难点有哪些？

A李栩医生

患者40岁起病，有20年T2DM病史，发病年龄较早，