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优化胰岛素方案,助力患者追求诗与远方!
病例特点(病例由同济大学附属东方医院内分泌科李栩医生提供)
▎患者特点
年龄偏大,病程较长,基础疾病较多。同时患者文化水平高,对自身血糖控制要求严格,对生活质量要求高。?
患者基本信息:刘老师,男,61岁。
主诉:发现血糖升高20余年,消瘦3月。
▎病史及基本情况
现病史:?患者20年2型糖尿病(T2DM)病史,18年前予以二甲双胍0.85g一日两次(BID)联合阿卡波糖50mg一日三次(TID)口服降糖治疗,空腹血糖波动于6-7mmol/L,餐后2小时血糖波动于8-9mmol/L,定期检查糖化血红蛋白(HbA1c)波动于6.5%左右。3月前因“不稳定性心绞痛”于心内科行经皮冠状动脉介入术(PCI),右冠状动脉植入支架一枚,术后降糖方案调整为二甲双胍0.85g一日一次(QD)联合卡格列净0.10gQD口服,空腹血糖波动于9-10mmol/L,伴体重减轻3-4kg,查HbA1c8.3%,尿糖4+,尿酮体2+,遂入院进一步诊治。
既往史:高血压病10年,最高血压190/100mmHg,曾服用福辛普利钠片5mgQD,已停药2年,血压波动于120/85mmHg左右。甲状腺乳头状癌手术史9年,现左甲状腺素片50μgQD口服,监测甲状腺功能正常。?向左滑动查看更多
▎诊断
T2DM
冠心病,PCI术后,心功能分级(NYHA):I级
脂肪肝
甲状腺乳头状癌左叶及峡部切除术后
血糖治疗方案的确定
(1)评价该患者的主要特点,包括患者的病情特点和他的个人生活特点:
·?老年男性,性格特点:谨慎、仔细;爱好:旅游、摄影,对生活品质要求较高。·?无糖尿病家族史,40岁起病,糖尿病病程20年,无糖尿病酮症酸中毒(DKA)病史。·?自我管理较好,能坚持饮食、运动、血糖自我监测。·BMI正常范围,但本人因近期体重减轻较多,希望体重能有所增加至既往水平。·?长期血糖控制达标,近3月调换降糖方案后血糖增高,目前HbA1c8.3%。·?患者胰岛功能低限。·?有糖尿病大血管病变的临床依据。·?有冠心病支架植入术史、甲状腺乳头状癌手术史。
(2)根据患者的具体情况,制定个体化治疗目标:
·血糖控制目标:HbA1c6.5%;·?降糖药物选择:西格列汀0.1gQD,阿卡波糖50mgTID,甘精胰岛素4U睡前皮下注射。
(3)与患者一起探讨治疗方案:
患者对于血糖控制要求比较高,并且希望方案灵活简便,不希望体重的继续下降。?
(4)治疗方案的设定:
阶段1:
西格列汀0.1gQD,阿卡波糖50mgTID,甘精胰岛素4U睡前皮下注射,血糖谱如下:?
图?患者血糖谱?
阶段2:
西格列汀0.1gQD,二甲双胍0.85gBID,阿卡波糖50mgBID,甘精胰岛素4U睡前皮下注射。?
阶段3:?
西格列汀0.1gQD,二甲双胍0.85gBID,阿卡波糖50mgQD随早餐,甘精胰岛素6U睡前皮下注射。?
图?患者出院后2周时随访的血糖结果?
阶段4:
患者对早餐后血糖不达标略有焦虑和担忧情绪,再次评估血糖水平后,将甘精胰岛素调整为德谷门冬双胰岛素早8U(按照基础胰岛素部分等量转换),联合西格列汀0.1gQD,二甲双胍0.85gBID,动态血糖显示早餐后高峰得到有效控制。?
图?动态血糖变化,提示早餐后血糖得到有效控制
根据患者血糖早餐后偏高的特点,告知患者重点监测空腹和早餐后2小时的血糖。患者使用德谷门冬双胰岛素+口服降糖药方案后的自我血糖监测(SMBG)结果如下:
图患者空腹及早餐后2小时血糖监测结果
阶段5:
重新评估治疗方案的有效性和调整降糖方案及目标,进入新循环,并进行3-6月随访。?结合患者既往史与家族史,需考虑长期降糖方案的心血管保护作用。采用胰岛素治疗后,患者体重有所增加,但应进一步优化方案避免体重继续增加,因此再次与患者商讨钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2i)类药物的使用,患者接受降糖方案如下:?
德谷门冬双胰岛素增量至8U/早餐前皮下注射
二甲双胍0.85gBID
恩格列净10mgQD
调整后,患者自我血糖监测水平与之前相仿,体重稳定于69kg,3个月后复查HbA1c6.9%,动态血糖监测结果如下:?
图患者动态血糖监测结果
由于患者早餐以传统饮食为主,碳水化合物含量偏高,进一步沟通过后建议患者调整饮食结构,减少碳水化合物摄入,适当增加蔬菜和蛋白质比例,若进食白粥类食物,则临时加服一片阿卡波糖。患者实践该方案后,监测早餐后2小时血糖基本维持在7-9.6mmol/L。
糖尿病20年,伴冠心病且PCI术后的刘老师,又可以继续追求诗与远方了。医学界采访
医学界:
就该病例而言,患者降糖治疗的重点和难点有哪些?
A李栩医生
患者40岁起病,有20年T2DM病史,发病年龄较早,
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