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CB18土方回填工序/单元工程施工质量报验单
（承包[2023]质报号）
协议名称:小型农田水利重点县2023年大通县高效节水灌溉工程协议编号：NTJS--2023--18
致：青海益正建设工程监理征询有限公司
三支渠分干管土方回填□工序/□单元工程已按协议规定完毕施工，经自检合格，报请贵方核验。
附：□土料填筑单元工程施工质量验收评估表
□土料填筑结合面解决单元工程施工质量验收评估表
□土料填筑卸料及铺填单元工程施工质量验收评估表
□土料填筑接缝解决单元工程施工质量验收评估表
承包人：青海行家建筑集团有限公司
大通县高效节水灌溉工程项目部
项目经理：
日期：年月日
监理机构意见
复核结果：
□批准进入下一工序□不批准进入下一工序
□批准进入下一单元工程□不批准进入下一单元工程
附件：监理复核支持
监理机构：青海益正建设工程监理征询有限公司大通县高效节水灌溉工程项目部
监理工程师：
日期：年月日
说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人份、监理机构份、发包人份、设代机构份。
水利水电工程
表1.6土料填筑单元工程施工质量验收评估表
单位工程名珎
湟水北干三支渠高效节水灌溉区NTJS-01
单元工程量
m3
分部工程名称
湟水北干三支渠高效节水灌溉区分干管NTJS-01-01
施工单位
青海行家建筑集团有限公司
单元工程名称、部位
分干管
施工日期
年月日～年月日
项次
工序名称
工序质量验收评估等级
1
土料填筑结合面解决工序
2
土料填筑卸料及铺填工序
3
土料填筑接缝解决工序
施工
单位
自评
意见
各工序施工质量所有合格，其中优良工序占%，且重要工序达成等级。
单元质量等级评估为：
(签字，加盖公章）
年月日
监理
单位
复核
意见
经抽查并查验相关检查报告和检查资料，各工序施工质量所有合格，其中优良工序占%，且重要工序达成等级。
单元工程质量等级评估为：
(签字，加盖公章）
年月日
注：1、对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评估应有设计、建设等单位的代表签字，具体规定应满足SL176的规定。
2、本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
水利水电工程
表1.6.1土料填筑结合面解决工序施工质量验收评估表
单位工程名称
湟水北干三支渠高效节水灌溉区NTJS-01
工序名称
m3
分部工程名称
湟水北干三支渠高效节水灌溉区分干管NTJS-01-01
施工单位
青海行家建筑集团有限公司
单元工程名称、部位
分干管
施工日期
年月日～年月日
项次
检查项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主
控
项
目
1
建基面地基压实
黏性土、砾质土地基土层的压实度等指标符合设计规定。无黏性土地基土层的相对密实度符合设计规定
2
土质建基面刨毛
土质地基表面刨毛3～5cm,层面刨毛均匀细致，无团块、空白
3
无黏性土建基面的解决
反滤过渡层材料的铺设应满足设计规定
4
岩面和混凝土面解决
与土质防渗体接合的岩面或混凝土面，无浮渣、污物杂物，无乳皮粉尘、油垢，无局部积水等。铺填前涂刷浓泥浆或黏土水泥砂浆，涂刷均匀，无空白，混凝土面涂刷厚度为3～5mm；裂隙岩面涂刷厚度为5～10mm；且回填及时，无风干现象。铺浆厚度允许
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