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工伤赔偿申请书范文（精选8篇）

工伤赔偿申请书范文

什么是申请书

申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述

愿望、提出请求时使用的一种文书。申请书的使用范围广泛，申请书

也是一种专用书信，它同一般书信一样，也是表情达意的工具。

申请书要求一事一议，内容要单纯。不同的对象有不同的申请书，

常见的有入团申请书、入党申请书等。

工伤赔偿申请书范文（精选8篇）

在人们越来越重视发展的今天，申请书与我们不再陌生，我们在

写申请书的时候需要注意问题。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是

小编精心整理的工伤赔偿申请书范文（精选8篇），欢迎大家分享。

工伤赔偿申请书1

尊敬的领导：

申请人：xxx，男、汉族、干部，19xx年1月27日出生，在xx

地税局三岔税务所工作，现住xx县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助

金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶xx轿车带

领xx、xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到

殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，

造成xx死亡；xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，

xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢

救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧

残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑

闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后

又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。

现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第

0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和

多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院

期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助

金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：xxx

20xx年12月25日

工伤赔偿申请书2

尊敬的领导：

申请人：xx，系陕西省宁强县人。

20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工

作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。

后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生

后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤

前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。

那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支

付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，

现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、

卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定

标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医

疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月

的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我

作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心

理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及

时解决问题为盼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

工伤赔偿申请书3

尊敬的领导：

申请人：x