急性肺栓塞诊治难点及对策(张剑锋)课件.pptVIP

急性肺栓塞诊治难点及对策acutepulmonaryembollsin广西医科大学一附院西院急诊科张剑锋

基本情况u肺栓塞是欧美发达国家最常见致死性急症，发病率0.4%，致死率7-11%。[1-2]u在美国，每年发病人数60万人次[3]，死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)。u在我国病例数呈稳步上升趋势，但漏诊率和误诊率较高。AmJCardiol2004;93:1197-1199.AmJCardiol2005;95:1525-1526.ProgCardiovascDis1975;17:259-270.

为什么容易漏诊、误诊?n症状体征无特异性[4]；n临床医生意识性不强；n检查手段不简便。JClinPathol1989;42:135-139.

解决方案n规范诊疗：2008年ESC急性肺栓塞诊断和治疗指南。n提高临床意识；n熟悉诊断与治疗程序。

依据标准n2000年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南；n2001年中华医学会呼吸分会急性肺栓塞诊断和治疗指南（草案）；n2008年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南。

2008ESC指南新变化(1)nPE发病率较高，死亡率可达7-11%；n疑似PE患者，先进行系统性评估。进一步检查手段包括D-二聚体，超声，CT成像和肺通气/灌注扫描（V/Q）等；n对可疑静脉血栓患者，应对其PE可能性进行评估。Geneva评分及Wells评分均有较好预测价值。根据评分可将PE危险性分为低、中、高三个等级。

2008ESC指南新变化(2)nD-二聚体阴性基本可排除PE，但阳性则不能肯定为PE;n多排CT扫描可单独用于排除PE;单排CT扫描则需结合超声检查来排除。n心脏超声发现右心室负荷增重或有新功能不全，提示发生血流动力学异常风险显著增加；

2008ESC指南新变化(3)n对PE死亡风险进行分层：伴有低血压或休克患者，属于高危，死亡率15%；n右心功能不全、肌钙蛋白水平升高亦作为危险分层指标；n对抗凝及溶栓治疗药物有详尽描述。

主要内容概述诊断治疗一般治疗抗凝定义疑诊确诊求诊流行病学危险因素危险分层临床表现辅助检查溶栓手术

定义u肺栓塞（Pulmonaryembollsin)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。u肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死。(pulmonaryinfarction)。

流行病学：我国PE发病情况(1)n北京协和医院n1950-1982年：100例，平均3例/年；n1983-1990年：25例，平均3.1例/年；n1991-1997年：52例，平均8例/年；n1998-2000年：62例，平均20.6例/年。

流行病学：我国PE发病情况(2)n广西医科大学一附院n2003-2010年367例；n2003-2004年40例n2005-2006年76例；n2007-2008年108例；n2009-2010年9月143例。

危险因素n原发性：n继发性：抗凝血酶缺乏;创伤/骨折;先天性异常纤维蛋白原手术;血症;肿瘤;纤维酶原缺乏;纤溶酶原不良血症妊娠和分娩;肥胖;真性红细胞增多症

危险分层急性肺栓塞危险分层的主要指标血流动力学休克、低血压右心功能不全超声心动图检查示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重；螺旋CT检查示右室扩大；BNP或NT-proBNP升高；心导管术示右室压力增大。心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

注：当出现低血压或休克时，一律为高危，不需评估右心功能及心脏损伤标志物

临床表现：症状、体征、检查n症状：可从无症状到血流动力学不稳定乃至猝死。n三联征：胸痛呼吸困难咯血

胸痛u胸痛出现于90%PE病人；u心绞痛性，胸膜性痛。AnnInternMed1998;129:997-1005.AmJRespirCritCareMed1999;159:864-871.

呼吸困难最常见的症状，活动后明显。特征是呼吸浅而速，频率40-50次/分，可伴紫绀AnnInternMed1998;129:997-1005.AmJRespirCritCareMed1999;159:864-871.

咯血u咯血发生率3%；u多为小咯血，偶尔为大咯血。Chest1997;112:974-979.

其他症状u咳嗽、心悸等：多表现为干咳,可伴哮鸣音。u晕厥：可为肺梗死的唯一或首发症状，一旦出现，即预示血流动力学极不稳定。u烦躁不安、惊恐或濒死感，严重可致猝死。

体征呼吸系统体征：呼