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急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识——总结1
急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病,也是常见的三大致死性心
血管疾病之一。
一、专用术语与定义
肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能
障碍的临床综合征,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓
塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembohsm,PTE)是最常见
的急性肺栓塞类型,由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分
支所致,以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现,
占急性肺栓塞的绝大多数,通常所称的急性肺栓塞即PTE。
深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT)是引起PTE的主要
血栓来源,DVT多发于下肢或骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺
动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。
静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)由于PTE与
DVT在发病机制上存在相互关联,是同一疾病病程中两个不同阶段的
临床表现,因此统称为VTE。
本共识相关推荐主要针对PTE。
二、流行病学
急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现,多数情况下急性肺栓塞继
发于DVT,现有流行病学多将VTE作为一个整体来进行危险因素、自
然病程等研究,其年发病率为100~200/10万人。
急性肺栓塞可没有症状,经偶然发现确诊,部分患者首发表现为
猝死,因而难以获得准确的流行病学资料。
三、易患因素
VTE的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素
(多为暂时性因素)。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发
VTE。不同的易患因素有着不同的相对危险度(oddsratio,OR)。
强易患因素(OR10,S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关
节置换和脊髓损伤等;
中等易患因素(OR2~9,M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、
遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替
代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静
脉血栓形成;
弱易患因素(OR2,W)包括妊娠、卧床3d、久坐不动(如长时
间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。
这些患者中部分可检测到遗传缺陷,涉及血管内皮、凝血、抗凝、
纤溶等系统相关基因的变异,称为遗传性血栓形成倾向,或遗传性易
栓症。目前,蛋白C、蛋白s和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子VLeiden
突变和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变为明确的VTE危险因素。
此外,B2肾上腺素能受体(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多态性、纤
维蛋白原Thr312Ala及G-455A多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶
(MTHFR)C677T及A1298C多态性都有报道提示与VTE相关。
四、自然病程
肺栓塞或VTE患者30d全因死亡率为9%~11%,3个月全因死
亡率为8.6%~17%。VTE存在复发风险,早期复发的累计比例2周时
为2.0%,3个月时为6.4%,6个月时为8%。复发率在前2周最高,
随后逐渐下降,活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独
立预测因素。
有VTE复发史的患者更易反复发作,无明显诱因的VTE较有暂时
性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D-二聚体水平升
高者复发风险增加。
五、病理生理
急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,引起不同程
度的血液动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状,重者因肺血管
阻力突然增加,肺动脉压升高,压力超负荷导致右心室衰竭,是急性
肺栓塞死亡的主要原因。
1.血液动力学改变:急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加,肺动脉
压升高。肺血管床面积减少25%~30%时肺动脉平均压轻度升高;肺
血管床面积减少30%~40%时肺动脉平均压可达30mmHg(1
mmHg=0.133kPa)以上,右心室平均压可升高;肺血管
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