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XX省级继续医学教育适宜技术推
广项目申报书
(202X年度)
项目名称:
项目编号:
实施周期:年月至年月
推广负责人:
推广单位:
联系电话:
电子邮箱:
通讯地址:
填报日期:
二〇二X年二月
填写说明
一、申报书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨、言简意赅。
二、本申报书一式一份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。同时提交电
子文本。
三、本申报书包括如下资料:
1、适宜技术基本情况
2、真实性声明
四、提交附件:
1、申报机构执业许可证(复印件)
2、反映技术的主要15项产出材料
3、目前应用技术机构的证明材料。
4、其他辅助证明材料
五、编码规则:编码由省继教办统一编报,规则HB-23-JS0001。
2
一、适宜技术基本信息
技术名称
单位
名称
单位
所在地
技术通讯邮
推荐地址编
单位联系电
话(科研传真号码
部门)
单位
□医院□科研院所□高等院校□事业单位□其他
类别
出生
姓名性别□男□女
日期
证件号码
业务专业
技术推广及研究方向
负责人职称□正高级□副高级□中级及其他
联系电话
(手机)
技术所属一级学科:
学科二级学科:
请简要说明:技术特征与优势,适应证及人群,临床安全性和
技术摘要
效果,技术应用相关成本(费用),技术操作的人员和环境要
(400字以内)
求
3
技术类别:□预防□诊断□检测□治疗□康复□其他
技术类型(可多(请注明:)
选)技术涉及的创新产品:□设备□器械□药物□试剂□
耗材□量表□其他(请注明:)
说明:国内预防/诊断/检测/治疗/康复相同疾病或适应证的技
目前国内的替
术
代技术
技术创新性和
优势(与替代技
术相比)
适应证的疾病名称:ICD10编码:
适应证和适用我国适应证的疾病负担估计(发病率和患病率):
人群
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