省级继续医学教育适宜技术推广项目申报书.pdf

XX省级继续医学教育适宜技术推

广项目申报书

（202X年度）

项目名称：

项目编号：

实施周期：年月至年月

推广负责人：

推广单位：

联系电话：

电子邮箱：

通讯地址：

填报日期：

二〇二X年二月

填写说明

一、申报书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨、言简意赅。

二、本申报书一式一份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。同时提交电

子文本。

三、本申报书包括如下资料：

１、适宜技术基本情况

２、真实性声明

四、提交附件：

１、申报机构执业许可证（复印件）

２、反映技术的主要15项产出材料

３、目前应用技术机构的证明材料。

４、其他辅助证明材料

五、编码规则：编码由省继教办统一编报，规则HB-23-JS0001。

2

一、适宜技术基本信息

技术名称

单位

名称

单位

所在地

技术通讯邮

推荐地址编

单位联系电

话（科研传真号码

部门）

单位

□医院□科研院所□高等院校□事业单位□其他

类别

出生

姓名性别□男□女

日期

证件号码

业务专业

技术推广及研究方向

负责人职称□正高级□副高级□中级及其他

联系电话

E-mail

（手机）

技术所属一级学科：

学科二级学科：

请简要说明：技术特征与优势，适应证及人群，临床安全性和

技术摘要

效果，技术应用相关成本（费用），技术操作的人员和环境要

（400字以内）

求

3

技术类别：□预防□诊断□检测□治疗□康复□其他

技术类型（可多（请注明：）

选）技术涉及的创新产品：□设备□器械□药物□试剂□

耗材□量表□其他（请注明：）

说明：国内预防/诊断/检测/治疗/康复相同疾病或适应证的技

目前国内的替

术

代技术

技术创新性和

优势（与替代技

术相比）

适应证的疾病名称：ICD10编码：

适应证和适用我国适应证的疾病负担估计（发病率和患病率）：

人群