爆发性心肌炎的诊断与治疗.pptx

急性（暴发性）心肌炎

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-----易令医生措手不及疾病！修水县第一人民医院心内科程贵胜2018-5-22爆发性心肌炎的诊断与治疗第1页

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关注中青年猝死现象冠心病，但得到足够重视！心力衰歇经常有基础心脏病，易于诊治！主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网肺栓塞并非罕见，但难以诊疗心律失常防不胜防重症心肌炎最轻易被忽略爆发性心肌炎的诊断与治疗第3页

易漏诊暴发性心肌炎！一个可怕现象（各个医院都有碰到）中青年人感冒发烧/腹痛腹泻--诊上感/急性胃肠炎用药/输液--猝死（输液室/家里）尸体解剖，暴发重症心肌炎纠纷，赔钱，冤！是医生诊疗意识不强？是患者表现不经典？爆发性心肌炎的诊断与治疗第4页

心肌炎概述概念：心肌或心肌间质有炎症局限/弥漫急性/慢性流调：相对发病率不停增加婴幼儿病情多较重，成年人中青少年较多见重症心肌炎也不少见重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道占26．4％，仅次于冠心病。爆发性心肌炎的诊断与治疗第5页

心肌炎病因1、—感染性疾病引发：病毒(嗜心肌柯萨奇病毒、ECHO病毒...)、细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫2、—非感染疾病引发：过敏或变态反应所致心肌炎风湿热、SLE...化学、物理或药品所致心肌炎化学品或药品如吐根素、三价锑、阿霉素等电解质平衡失调:均可造成心肌损害心脏区过分放射，也可引发类似炎性改变。中毒爆发性心肌炎的诊断与治疗第6页

病毒性心肌炎----发病机制发病机制0-3天：病毒感染和复制直接造成心肌损伤3-14天：免疫反应(细胞免疫+体液免疫)+生化机制(细胞因子）本身免疫介导心肌损伤14天后：病毒连续存在+凋亡+免疫反应爆发性心肌炎的诊断与治疗第7页

病理炎症：淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死部位：间质、心肌、传导束淋巴细胞浸润间质间质炎症伴心肌破坏心肌活检不足-----敏感性？特异性？爆发性心肌炎的诊断与治疗第8页

病理与临床心肌间质炎症为主ECHO：心腔正常，室壁厚心肌酶学稍升高舒张性心力衰竭心肌细胞坏死为主ECHO：心腔扩大，节段/弥漫收缩减弱/消失心肌酶学升高显著，快速性心律失常、收缩性心力衰竭易误诊AMI伴传导束损害AVB或束支传导阻滞爆发性心肌炎的诊断与治疗第9页

病毒性心肌炎——临床表现临床表现咽痛、乏力、发烧、咳嗽、咳痰腹痛、腹泻、恶心、呕吐胸闷、心慌、胸痛头晕、气促、少尿早期：无阳性体征，心动过速或早搏比较重体征（提醒预后差）低血压、休克心音低钝、奔马律口唇紫绀、血氧饱和度低面色昏暗双肺湿罗音爆发性心肌炎的诊断与治疗第10页

重症心肌炎临床特点青年或儿童重症心肌炎少见起病急进展快合并症多心衰心源性休克阿斯综合征（严重心律失常）猝死（即使足够重视，27%）心包炎MOF爆发性心肌炎的诊断与治疗第11页

辅助检验心电图心动过速、早搏ST-T非特异改变部分类似STEMI，但演变不一样胸片或胸部CT心脏增大、胸腔积液、肺水肿心超早期：舒张功效不全（间质）室壁增厚晚期：节段或弥漫性收缩下降心肌酶学：肌钙蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高爆发性心肌炎的诊断与治疗第12页

病毒性心肌炎诊疗临床诊疗病毒感染史（@教课书误导）一周前病毒感染前驱感染期？临床表现：可能与心脏病相关症状与体征ECG、心肌标志物确诊：心内膜心肌活检为金指标主要，但不方便，阳性率低，特异性差。判别诊疗（可能只满足感冒与胃肠炎）急性肺内感染、肺炎急性胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现）急性心肌梗死心包炎、肺栓塞、胸膜炎爆发性心肌炎的诊断与治疗第13页

判别诊疗1.风湿性心肌炎：多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发烧、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培养A族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。2.β受体功效亢进症：系β-肾上腺素能受体反应性增高所引发交感神经活动亢进一系列临床表现及心电图非特异性ST-T改变。多见于6～14岁学龄女童，疾病发作和加重常与情绪改变（如生气）和精神担心（如考试前）相关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性。3.先天性房室传导阻滞：多为III度房室传导阻滞，患儿病史中可有晕厥和阿-斯综合征发作，但多数患儿耐受性好，普通无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提醒III度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态改变。出生史及既往史有助诊疗。4.本身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类