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危重患者能量的测量和估算

1、介绍

由于缺乏可测量的工具，人们可能无法立即意识到营养不良的有害影响，也无法看到明显的后果。炎症反应、感染和新陈代谢压力可能会进一步加剧这种影响，从而导致负氮平衡和恶性分解代谢循环。营养支持（NS）只能减缓而不能完全阻止。提供营养支持的滞后期可能长达入住重症监护室一周以上。与此相反，脓毒症、肾损伤、压力支持和呼吸衰竭则会因延迟造成的明显后果而立即得到处理。这种及时应对方面的差异在一定程度上可以解释危重病人能量不足的原因，但长期营养不良和疾病可能对病人的整体生存轨迹起着重要作用。在早期阶段过度喂养，尤其是在缺乏客观方法来计算患者自身能量贡献的情况下，可能会造成损害。在危重病人的早期阶段，内源性能量可提供高达50-75%的热量。图1显示了危重症急性期早期全喂养导致的过度喂养。除了使用同位素（仅限于研究环境）来确定内源性能量的贡献外，还没有切实可行的方法来量化内源性能量的贡献。

图1.危重病急性期的早期全量喂养；危重病急性期全量喂养导致的过度喂养，以及内源性能量生成。危重病早期肠外营养经常出现的相对过量喂养的概念表述。在危重病的急性期，内源性能量底物的释放会增加，并满足总能量消耗（TEE），而给予能量并不会立即终止这种反应。在这一早期阶段采用全喂养通常会导致过度喂养，因为内源性能量的产生不会因能量供给而减弱，因此会产生高于TEE的过量能量来源（粗实线：总能量消耗；粗灰线：适应的内源性能量产生；粗虚线：早期能量供给；细线：内源性和外源性能量的联合供给）。

在支持低卡热和高卡热喂养的试验结果存在冲突的情况下，对于NS到ICU从业人员的管理，存在指导中的困惑。最近的临床试验表明，早期积极的NS会导致潜在的危害，包括高血糖、肝脏脂肪变性和死亡。另一方面，能量不足可能导致负氮平衡、住院时间延长、感染、器官衰竭、机械通气时间延长和死亡。在这篇综述中，我们旨在讨论确定能量需求的方法，强调影响静息能量的因素，并评估最近讨论重症患者热量需求的报告。

2、确定能量消耗的方法

总能量消耗可分为三个部分：基础能量消耗（BEE）、饮食诱导的产热和体力活动中利用的能量（图1）。在重症监护室，由于缺乏体力活动和摄入，重症患者的基础能量消耗可高达总能量的90%。确定能量消耗（EE）的黄金标准是双标记水法，但该方法仅限于研究环境。最接近的能量消耗测量方法是间接热量测定法（IC），美国和欧洲的指南都推荐使用这种方法（表1）。然而，由于成本、劳动力和专业知识的缺乏，小型医疗机构很难使用间接量热法。一项调查显示，只有极少数重症通气患者使用IC测定能量目标值。此外，IC在某些患者群体中可能并不十分准确，例如正在接受持续肾脏替代疗法或体外膜氧合的患者。现在，随着技术的进步和设备价格的降低，IC可能会被更频繁地使用，从而为重症患者提供更准确的能量。另外，还可以使用基于权重或预测方程（PEs）来估算能源需求，但这些方程都是基于回归的，存在过高或过低的风险，因此并不准确。

3、间接热量计

间接热量测定法已被公认为评估危重病人能量需求的黄金标准。能量消耗是根据底物使用和副产品产生的数量和模式间接量化的。能量消耗（EE）可通过测量机体消耗的氧气量（VO2）和释放的二氧化碳量（VCO2）来计算，然后将这些值输入韦尔方程来确定REE。图2总结了底物耗氧量和二氧化碳产生量及其相应的能量和呼吸商数（RQ）。

补充图2：宏量营养素的呼吸氧化和能量产生：氧化过程中特定底物的耗氧量、二氧化碳产生量、呼吸商和能量产生量。

测定VO2和VCO2的方法多种多样，包括热稀释和血流动力学参数定量（菲克方程）或测量肺气体交换，这是IC的原理。最近，研究验证了使用VCO2作为确定BEE的基础，并使用修改后的韦尔方程计算REE。使用这种方法得出的结果可能不如IC准确，但比使用PE更准确。

3、什么情况下需要使用间接量热法？

对于危重病人，如果临床情况会对REE产生重大影响，则可能需要使用IC。此外，当基于NS的PE无法维持或稳定体重时，也可考虑使用IC。在急性危重病发作期间，应激或炎症会导致代谢活动大幅波动，此时使用IC是合理的。可能需要进行多次测量，而不是单次测量，以反映疾病阶段和REE的变化。表1总结了限制IC测量结果准确性和可行性的因素以及建议的IC方案。

4、病程和静息能量消耗的变化

疾病早期（消退期）的特点是新陈代谢率、氧消耗量、酶活性和体温下降。在流动阶段，分解代谢明显，氧消耗增加，EE值升高。危重病人病程中REE的时间性和可变性使PE或静态IC测量不准确。在危重病人的病程中，炎症程度、休克、发热、使用镇静剂、脓毒症和免疫反应等因素可能会影响REE，影响时间可长达入住ICU后的3周，对于烧伤病人甚至更长（表2）。重症患者从分解代谢阶段到合成代谢阶段的转变各不相同，因此有必要