新版镇痛药专题知识讲座.pptx

本章教学要求;疼痛是各种原因引发使患者痛苦一个症状，是伤害性刺激经过痛觉神经传至中枢，经大脑皮质综合分析产生一个感觉。;缓解疼痛药品，按作用机制、缓解疼痛强度和临床用途分：;镇痛药（analgesics）;镇痛药分类：;第一节阿片生物碱类镇痛药;阿片中主要含有生物碱：

1、菲类：吗啡和可待因，是主要镇痛成份。

2、异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管作用;阿片受体分布及作用：

边缘系统和蓝斑核——情绪和精神活动密度最高。

丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质——痛觉整合和感受密度高。

中脑盖前核——缩瞳

延髓孤束核——镇咳、呼吸抑制、降压

脑干极后区、迷走神经背核——胃肠活动;内源性阿片样活性物质：脑啡呔、内啡呔等

三个特点：

1、在脑内分布与阿片受体分布近似

2、与阿片受体呈立体特异性结合而产生吗啡样作用

3、可被吗啡拮抗药纳洛酮所拮抗

（20％-30％阿片受体与内阿片样肽结合，起痛觉调控作用）;作用机制;吗啡基本化学结构;吗啡镇痛作用部位

第三脑室尾端和第四脑室头端地神经结构;【体内过程】

1、口服给药，首关消除大，生物利用度低，皮下和肌肉注射吸收很好。

2、肝脏代谢：主要代谢物“吗啡-6-葡萄糖苷酸”,其生物活性比吗啡强。

3、可经过胎盘屏障，但血脑屏障经过率较低

4、经肾脏、乳汁及胆汁排出。;【药理作用】;镇静和欣快

—激动边缘系统和蓝斑核阿片受体

—消除疼痛引发焦虑、担心、恐惧，提升对疼痛耐受力。

—出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等。平静时易诱导入睡，但易唤醒。

—出现忘乎所以、飘飘欲仙等欣快症状

;（2）抑制呼吸

1)降低呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸变慢

2)抑制脑桥呼吸调整中枢。

治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量降低

急性中毒：呼吸频率可降至3～4次/分。可用中枢兴奋剂拮抗。

呼吸抑制是吗啡急性中毒致死主要原因。;（3）镇咳:

作用延脑孤束核阿片受体，降低咳嗽刺激冲动向咳嗽中枢传递——易成瘾，用可待因代替

（4）缩瞳

兴奋支配瞳孔副交感神经—缩瞳

针尖样瞳孔（中毒表现）——???断是否中毒指标之一

（5）催吐

兴奋延髓催吐化学感受器，引发恶心、呕吐;2、心血管系统

1）扩张血管，体位性低血压。

机制：促进组胺释放，直接抑制血管运动中枢，使微血管扩张

2）颅内压升高

抑制呼吸中枢，使CO2积蓄，反射性引发血管扩张，尤其是脑血管扩张和脑血流量增加，造成脑内压升高

（颅内压升高病人禁用）;3、内脏平滑肌

1）兴奋胃肠平滑肌——止泻、便秘

兴奋胃肠平滑肌——张力增高，蠕动抑制，胃肠推进性运动减弱，食糜经过迟缓

胃肠括约肌张力提升——肠内容物经过受阻

抑制消化液分泌——食物消化迟缓

中枢抑制——便意迟钝

2）兴奋胆道平滑肌——提升胆囊内压

直接作用于乙酰胆碱受体，使胆道平滑肌收缩，奥狄括约肌痉挛，使胆汁排泄受阻、胆道和胆囊内压增加——上腹不适胆绞痛;

问题：治疗胆绞痛时吗啡（哌替啶）为何需与阿托品适用？

①吗啡或哌替啶发挥镇痛作用时会引发胆道平滑肌收缩，奥狄括约肌痉挛而加剧病情

②阿托品舒张胆道平滑肌，使胆汁顺利排出，反抗吗啡（哌替啶）兴奋平滑肌作用;4、其它

提升膀胱括约肌张力——术后尿潴留

收缩支气管平滑肌——加重哮喘

反抗缩宫素兴奋子宫作用——产妇产程延长;【临床应用】;2.心源性哮喘

急性左心衰竭引发急性肺水肿，造成肺泡换气功效障碍，二氧化碳潴留刺激呼吸中枢，引发浅而快呼吸，称为心源性哮喘。

需强心、利尿、平喘药等综合治疗。

应用吗啡治疗机理：

扩血管，降低回心血量，减轻心脏负荷

抑制中枢对CO2敏感性——呼吸由浅快变深慢

镇静和欣快，减轻病人烦躁和恐惧，降低耗氧

禁用于支气管哮喘;3.止咳

止咳作用强大，但因成瘾性强，普通不用，而用可待因。

4.止泻

使推进性胃肠蠕动减慢——用于非细菌性、消耗性腹泻，对急、慢性腹泻都有效。;【不良反应】;耐受性:药品重复使用后，机体对药品反应强度递减。表现为使用剂量逐步增大和用药间隔时间缩短。

依赖性：表现为躯体依赖性和精神依赖性，用药1-2周就可产生药品依赖性，停药后出现戒断症状，甚至意识丧失，病人精神出现变态，有显著强迫性觅药行为等。

戒断症状：

停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。;成瘾治疗：替换疗法

美沙酮或二氢埃托啡单独或联合治疗，6–7天可基本脱瘾。治疗期间情绪稳定。但其本身也能成瘾

联合应用，交替使用，各3-4天，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或二氢埃托啡依赖性