规范疼痛管理-缩减ICU创伤性记忆6.24.pptx

重症医学科规范疼痛管理，缩减ICU创伤性记忆

这样的患者需要镇痛镇静吗

这样的患者需要镇痛镇静吗3

国内ICU疼痛现状为了解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗的现状，以进一步探讨镇静——镇痛策略对该类患者ICU不适住院经历的影响对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查调查结果显示：400多例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现ICU不适经历的比例高达96.9%，其中疼痛患者比例高达77.9%患者比例（%）MaP,etal.JCritCare.2010Sep;25(3):451-7.4

.有调查显示患者有痛苦的记忆！患者在ICU期间存在焦虑和躁动！ICU患者有谵妄的症状！NoplaceismorephobicthanICU！下辈子打死也不去ICU!50%80%70%

6不实施镇痛镇静对护理工作有什么影响？01

患者面临的自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断和治疗措施的不了解与恐惧环境因素病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床7意外脱管人机对抗氧耗增加

8适度镇痛镇静可以让患者安静配合，减少护理人员大量不必要的工作量

现状：对镇痛认识不足，镇静往往不达标镇静不足焦虑，躁动人机对抗意外脱管心率血压上升精神错乱延长病程镇静不达标镇静过度精神错乱心率血压降低MV时间延长并发症增加医疗费用增加病死率增加容易识别！容易忽略！9

程序化镇痛镇静

—掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略以镇痛为基础有镇静计划和目标根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静10镇静方案设计镇痛镇静监测与评估每日唤醒镇静镇痛的撤离CritCareMed.2006;34-374

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疼痛因组织损伤或潜在组织损伤而产生的痛苦感觉常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克12疼痛-第五个生命体征！

ICU疼痛分型疼痛类别举例原先存在的慢性疼痛慢性神经源疼痛急性疾病相关性疼痛肌肉骨骼创伤、手术、内脏/炎性疼痛ICU治疗相关性疼痛气管插管、机械通气、物理治疗、体位…间歇性治疗疼痛置管、气管切开、胸部理疗13

针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS）疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见的刺激源。ICU患者现状14

1疼痛评估—可交流15

1疼痛评估：不可交流

0分1分2分1.面部表情放松:无肌肉紧张表现紧张:皱眉，眼轮匝肌紧闭痛苦面容：完全紧张（如眼睑紧闭等）2.身体运动无运动：无活动保护性运动：谨慎缓慢地运动，触摸或摩擦痛点，通过运动寻求关注烦躁不安：拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱，撞击床柱，试图下床3.肌张力（对上肢被动伸屈的评估）放松：对被动运动无抵抗紧张，僵硬：对被动运动有抵抗非常紧张、僵硬：对被动运动抵抗强烈并不能停止4.1机械通气的顺应性（气管插管患者）可耐受机械通气或移动：未报警，机械通气顺畅呛咳但可耐受：自主呼吸警报抵抗机械通气：与呼吸机不同步，抵抗机械通气，频繁报警4.2发声（拔管患者）言语正常或不发声叹气、呻吟喊叫，啜泣重症患者疼痛观察工具critical-carepainobservationtool,CPOT316

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镇痛药物选择阿片类及其衍生物中枢α2肾上腺素受体激动剂解热镇痛药类氯胺酮18

非神经病理性疼痛----建议阿片类药物神经病理性疼痛----建议阿片类药物+巴喷丁或卡巴咪唑应用非阿片类药物（醋氨酚、NSAIDs、氯胺酮），可能减少或不用阿片类药物镇痛：首选阿片类药物19

阿片类结合在脊髓、大脑阿片受体：μκδσICU最常用的镇痛剂副作用：呼吸抑制、平滑肌痉挛、组胺释放吗啡、芬太尼氢吗啡酮、舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐辛20

吗啡水溶性最好离子化程度高穿透血脑屏障速度慢起效较慢（5～10min)作用较吗啡强脂溶性好，起效快(1min)无组胺释放作用对肝肾功能影响小对心血管系统影响小芬太尼21

舒芬太尼强:镇痛效能是芬太尼7～10倍良好的血液动力学稳定性清除半衰期：784分钟

快：迅速达到血-脑平衡(1min)，起效快，维持时间短代谢不受肝、肾功及年龄、体重、性别影响无蓄积

瑞芬太尼22

镇痛药物选择eCASH概念强调：减少阿片类药物的使用，以减少有害的副作用：呼吸抑制，喂养不耐受，便秘和肠梗阻