医院医保管理工作的难点及对策研究 .pdf

对于医疗保险制度来说，自身是一项社会性保障体系，实施过程将会受到国

家法律保护，展现出强制性和法律保护性特点。该政策的实施对群众利益有着重

要意义，换句话说，该政策的落实对促进社会稳定发展起到了关键性作用。现阶

段，相关门根据医保管理要求发布了相关政策和实施对策，这些对策被广泛运

用在医院中，保证制度价值全面发挥，促进医院与社会的和谐发展。

一、医院医保管理发展现状

从目前情况来说，三医联动机制成为了促进医疗改革的重要举措，医保在医

院中的优势随之凸显，在全国范畴内普及和推广。三医联动主要是指医保体系改

革、卫生体系改革与药品流通体系改革。受到市场发展环境影响，医院医保规模

随之扩充，医保种类增多，在之前工伤、住院、门诊中增加生育医疗、异地医疗

等内容。患者是医院医疗服务的主体，政府已经把医保门之前传统的基金支付

管理模式调整为基金支付和管理，充分发挥监管价值。现阶段，医院医保在三医

联动机制中的作用逐渐凸显，我国政府门把医保支付模式改革当作核心任务

[1]o在国务院发布的相关政策中明确指出，应该循序渐进减少项目费用，结合

医保付费总额控制要求，全面实施以病种付费为根本和按照床日付费的方式，形

成复合型付费模式。此外，结合诊断疾病类型支付相关费用，把医保杠杆作用全

面发挥，以实现医疗资源科学分配。

二、医院医保管理工作难点

（一）定点机制建设困难

在当前医保管理门中，在医院选择过程中，需要从可以为患者提供报销服

务的医院中选择，在这种情况下，参保人员能够自主选择就医医院，在某种程度

上加剧医疗行业之间的竞争。这种定点医院政策的发布，让原本患者就近治疗的

就医方式发生变化，更改为定点医院就医，使得分医院中医护人员在为患者提

供就医服务时，服务态度和服务质量随之下降，而医院中患者就医支付的医疗费

用发生变化。现阶段，在一些定点医院中，为了实现自身的稳定发展，在内控

制体系建设中，把医疗保险资金统筹获得的数额和从事此工作员工工资数额相结

合，其采用的是以为医院收入数额为标准的工作模式，让医院医务人员在实际工

作中工作行为展现出趋利现象，给患者就医带来负面影响，通常会让患者入院标

准下降，无效住院时间延长，甚至还会发生无病住院、小病大养的状况。

（二）患者与医疗人员关系紧张

现阶段，参保患者在接受医疗服务时，其对费用的重视比较高，消费意识强，

这也是医疗政策发布后产生的必然结果。在正确操作模式中，医疗人员在给患者

制定治疗方案过程中，其首要工作在于向患者讲述具体治疗方案、医学原理以及

医疗保险政策中支付要求，也就是医保支付范畴与医保项目类型［2］。换句话说，

该讲解工作是医疗人员必须进行的工作，然而目前分医疗人员在为患者提供医

疗服务时通常没有开展此项工作，这种现象比较普遍，使得分相关人员缺乏服

务意识和职业修养，再加上医疗人员对当前医保政策内容了解不全面，导致医疗

人员对于患者需要了解的各项内容不能及时讲解与告知，这种因为相关人员没有

明确告知而产生的矛盾和治疗过程中工作失误，是造成患者与医疗人员关系紧张

的重要因素。

（三）医院扩张性消费

参保患者在接受医疗服务时，通常会面临医保透支的状况，而此状况出现的

主要原因就是患者对自己的医疗消费要求了解错误，这种错误产生原因比较多，

如医院没有提供合理的检查、用药与治疗服务，使得患者医保基金受到限制的情

况下，高额的医疗费用导致患者医保资金透支。医疗费用高是造成医保资金透支

的主要原因，并且让人们感到担忧的是，结合当前情况，医疗费用日益升高，所

谓医疗费用高的基本原因就是药品与医疗器械价格高，使用剂量大，一次性医疗

材料使用频繁。除此之外，医保参保患者通常缺少医疗常识，其对医疗渴望比较

急切，对于医疗消费需求和医保政策了解不全面，在这种情况下，医保参保患者

将会在接受医疗服务时提出一些不合理的医疗需求，这也是导致医疗成本升高的

主要原因。这种状况比较常见的在于患者对身体检查方式选择，其普遍认为检查

方式成本越大，检查内容越详细，提供的检查结果更精准［3］。这种不专业的心

理状态导致医疗费用大量消耗，医疗资源损失严重。

（四）医院内监督管理不严

一方面，实时有效监督管理不严。在当前科技水平不断提高，医疗服务日益

变化的环境下，诸多先进的、高昂的医疗设备及医疗技术被