医保定点医疗机构医疗服务合同协议书范本模板.pdf

甲方：________________________________________

乙方：________________________________________

为保障参保人员的合法权益，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据自治区基本医疗保险定

点医药机构协议管理暂行办法和准入退出实施细则（试行）等基本医疗保险相关政策法律法规及

医疗卫生、药品、价格管理的相关法律法规，经乙方提出申请，愿意承担和履行应尽的责任和义

务，甲方确定乙方为________基本医疗保险定点医疗机构。甲乙双方经过协商，就医疗保险医疗

服务有关事宜签订如下：

第一章总则

第一条甲方为医疗保险经办机构，乙方是为甲方参保人员提供医疗服务的定点医疗机构。

第二条本协议适用范围包括________城镇职工基本医疗保险、离休人员和优抚对象医疗保险以

及疆内、疆外异地就医人员（含职工、居民）医疗保险。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围：门诊、住院等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应

当符合卫生行政部门许可的诊疗科目，为参保人员所提供的医疗服务应属于基本医疗保险政策规

定范围。

第四条甲方应当履行以下义务：

（一）向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）对医疗保险基金实行预算管理，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金基金支

付的医疗费用。

第二章准入和退出管理

第五条乙方准入州直医保定点范围，须如实提供以下申请资料：

（一）县级以上卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》副本及复印件，证书要按时校

验/校验合格；

（二）医疗仪器设备清单、医疗用地、办公和业务用房面积相关材料；

（三）法定代表人或负责人身份证复印件。医务人员资格证书及执业证书及复印件，执业证书、

注册执业地点与申请定点管理的医疗机构地点相一致；

（四）上一年度医疗收支情况和门诊，住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次

医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费和平均每天住院医疗费等），

可承担的医疗保险服务能力；

（五）卫生计生行政部门对医疗机构级别评定材料；医疗机构科室设置情况，法定代表人或负责

人、医疗保险负责人名单和联系电话；

（六）医疗保险工作管理人员名单，其中：一级及以上医疗机构应成立医疗保险管理办公室，有

分管领导及专职人员负责管理；一级以下医疗机构应配备专（兼）职管理人员；

（七）县级以上卫生、药品监督管理、价格主管部门评审合格的证明材料；

（八）聘用人员的社保缴费凭证和签订的劳动合同书。

以上证照、医务人员职称证书、房屋证明、卫生药品及价格主管部门合格证明、社保凭证、法人

身份证原件须扫描成电子版报甲方建电子档案。

第六条除外情形：申请定点的医疗机构一年内存在严重违反卫生、药品、价格相关法律法规行

为的不得准入医保定点。因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的医疗机构，两年内不得申请

成为医保定点机构；因恶意套骗被取消定点资格的医疗机构的法定代表人或负责人，记入医保黑

名单，两年内不得代表任何医药机构申请成为医保定点机构。

第三章基础管理

第七条甲方及时向乙方通报有关基本医疗保险政策、管理制度及操作流程的完善和变更情况，

对乙方进行政策业务、培训指导，受理乙方政策、业务咨询。

第八条乙方要严格执行自治区、自治州关于药品、治疗检查项目和收费标准等相关规定和标准。

（一）乙方要严格执行《医疗、工伤和生育保险药品目录》（2010年版）、《医疗保险诊疗项目目

录及医疗服务设施项目》（2004年版）；

（二）乙方向参保患者提供的药品、诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料费用，收费标准严

格执行物价部门制定的医疗服务项目和药品价格规定。

第九条乙方应在显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌；乙方主动接受参保人员政策

咨询投诉，在显要位置公示“甲方咨询投诉电话”；公布基本医疗保险的主要政策、重点内容和

就医流程。

第十条甲方应对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查，如需查看参保人员病历及有关资料、

询问当事人，乙方应积极配合，向甲方提供医疗服务有关的材料和数据。对于乙方提供的资料，

甲方应严格必威体育官网网址。

第四章就医管理

第十一条乙方应坚持“以病人为中心”和因病施治的原则，严格执行首诊医师负责制，采取有

效措施控制医疗费用的过快增长，合理减轻参保患者个人负担。

第十二条乙方应当按照卫生行政部门《病历书写基本规范》和电子病历书写规范的要求认真、

及时书写医疗文书，参保人员如需复印病历的，乙方应按规定提供。