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城镇职员基本医疗保险;2;几个主要术语:起付线、共付百分比、最高限额、赔偿范围
我国医疗保障体系采取3+1医保结构
起付线:医疗保险给予费用报销门坎,医疗费用在起付线以下由患者自付,起付线以上由医保基金按百分比报销
共付百分比:起付线以上由患者和医保基金分别支付百分比
最高限额:一年内医疗保险报销最高额度
赔偿范围:由省、市人社部、卫生部等要求能够报销医疗诊疗项目、药品、医疗设备范围;我国医疗保障体系采取3+1医保结构
“3”指城镇职员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险
“1”指城镇和农村医疗救助系统
;1.2我国医疗保险制度概况;6;1998年之前实施公费医疗和劳保医疗制度
劳保医疗,指职员就医时除交挂号费外,其它医疗费用全部由企业负担。企业职员供养直系亲属,还可享受劳保医疗补助待遇
公费医疗,即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等员工实施无偿医疗,资金主要起源于各级财政
劳保医疗和公费医疗存在主要弊端:
对单位和个人没有约束力,造成过分医疗,资源浪费
企业负担过重
是计划经济条件下制度,和我国新建立市场经济不符合
;为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济需要,从80年代开始探索医疗保险制度改革
1989年起,在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点
1994年起,在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理改革试点
1998年国务院公布《国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》
全国范围内实施并不停完善城镇职员基本医疗保险制度;9;不一样城市医保缴费和医疗保障水平比较;11;城镇全部用人单位及其职员,包含企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职员,都要参加基本医疗保险。
乡镇企业及其职员、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,由各省、自治区、直辖市人民政府决定
参考文件:《国务院关于建立城镇职员基疗保险制度本医决定》
;各种类型城镇职员参保缴费和医保待遇情况(以上海为例):;以???为统筹单位,也能够县(市)为统筹单位,
单位和个人一起缴纳,按月缴费,单位交纳本单位员工工资总额6%左右,员工交本人工资2%,退休人员不需缴费。伴随经济增加缴费率能够增加
实施统帐结合,即“统”指社会统筹基金,“帐”指个人账户
医保资金起源
;2.4.2城镇职员医保资金现实状况;实施统帐结合,即社会统筹和个人账户,统筹基金和个人帐户要划定各自支付范围,分别核实,不得相互挤占
个人账户资金是个人全部,不得提取现金,但可结转使用和继承
社会统筹资金由医保机构统一管理,专款专用
;17;...;2.5.6医保基金流动图;参加医疗保险目标是在疾病发生时得到一定经济赔偿,即保险机构依据参保人员病情、医疗费用,及赔偿标准给予报销
城镇基本职员医保报销需条件以下:
在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药;
必须在要求基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内
各统筹地域依据“以收定支,略有结余”标准确定报销百分比
相关人员医疗待遇
;
医保报销药品
;对不一样类别医疗服务、不一样年纪层给予不一样起付线、报销百分比
为了勉励参保人员到基层医疗机构就医,到基层医疗机构就医报销百分比更高(以上海为例)
;2.5.2参保职员医疗待遇(续);2.5.2参保职员医疗待遇(续);2.5.3相关人员医疗待遇;2.5.3相关人员医疗待遇(续);
甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生门急诊和住院、急诊留观所发生医疗费用,全部由统筹基金支付
因工伤、职业病住院或者急诊留观所发生医疗费用,起付线以上由统筹基金支付50%,其余部分以及相关门诊急诊医疗费用由用人单位负担。
;基本医疗保险实施定点医疗机构和定点零售药店管理
定点医疗机构:是指经统筹地域劳动保障行政部门审查,并经社会保险经办机构确定,为城镇职员基本医疗保险参保人员提供医疗服务医疗机构
定点医疗机构需具备资格:经卫生行政部门同意并取得《医疗机构执业许可证》医疗机构,以及经军队主管部门同意有资格开展对外服务军队医疗机构,能够申请定点需具备其它条件:
;申请程序
1、医疗机构需将书面材料交所在区县医疗保险办公室(以下简称“区县医保办”),区县医保办应提出书面意见后报市医报办;
2、医疗机构填写定点医疗机构申请表,在线提交,提交后系统自动回复生成流水号;
3、市医保办自收到定点医疗机构申请表后在网上公布受理情况,医疗机构可在状态查询栏输入流水号查询办理情况点
申请材料
1、定点医疗机构申请表(由市医保办统一印制);
2、《医疗机构执
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