城镇职工基本医疗保险专家讲座.pptx

城镇职员基本医疗保险;2;几个主要术语：起付线、共付百分比、最高限额、赔偿范围

我国医疗保障体系采取3+1医保结构

起付线：医疗保险给予费用报销门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按百分比报销

共付百分比:起付线以上由患者和医保基金分别支付百分比

最高限额：一年内医疗保险报销最高额度

赔偿范围：由省、市人社部、卫生部等要求能够报销医疗诊疗项目、药品、医疗设备范围;我国医疗保障体系采取3+1医保结构

“3”指城镇职员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险

“1”指城镇和农村医疗救助系统

;1.2我国医疗保险制度概况;6;1998年之前实施公费医疗和劳保医疗制度

劳保医疗，指职员就医时除交挂号费外，其它医疗费用全部由企业负担。企业职员供养直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇

公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等员工实施无偿医疗，资金主要起源于各级财政

劳保医疗和公费医疗存在主要弊端：

对单位和个人没有约束力，造成过分医疗，资源浪费

企业负担过重

是计划经济条件下制度，和我国新建立市场经济不符合

;为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革

1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点

1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理改革试点

1998年国务院公布《国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》

全国范围内实施并不停完善城镇职员基本医疗保险制度;9;不一样城市医保缴费和医疗保障水平比较;11;城镇全部用人单位及其职员，包含企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职员，都要参加基本医疗保险。

乡镇企业及其职员、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定

参考文件：《国务院关于建立城镇职员基疗保险制度本医决定》

;各种类型城镇职员参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：;以???为统筹单位，也能够县（市）为统筹单位，

单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额6%左右，员工交本人工资2%，退休人员不需缴费。伴随经济增加缴费率能够增加

实施统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户

医保资金起源

;2.4.2城镇职员医保资金现实状况;实施统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个人帐户要划定各自支付范围，分别核实，不得相互挤占

个人账户资金是个人全部，不得提取现金，但可结转使用和继承

社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用

;17;...;2.5.6医保基金流动图;参加医疗保险目标是在疾病发生时得到一定经济赔偿，即保险机构依据参保人员病情、医疗费用，及赔偿标准给予报销

城镇基本职员医保报销需条件以下：

在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药；

必须在要求基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内

各统筹地域依据“以收定支，略有结余”标准确定报销百分比

相关人员医疗待遇

;

医保报销药品

;对不一样类别医疗服务、不一样年纪层给予不一样起付线、报销百分比

为了勉励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销百分比更高（以上海为例）

;2.5.2参保职员医疗待遇（续）;2.5.2参保职员医疗待遇（续）;2.5.3相关人员医疗待遇;2.5.3相关人员医疗待遇(续）;

甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生门急诊和住院、急诊留观所发生医疗费用，全部由统筹基金支付

因工伤、职业病住院或者急诊留观所发生医疗费用，起付线以上由统筹基金支付50%，其余部分以及相关门诊急诊医疗费用由用人单位负担。

;基本医疗保险实施定点医疗机构和定点零售药店管理

定点医疗机构：是指经统筹地域劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定，为城镇职员基本医疗保险参保人员提供医疗服务医疗机构

定点医疗机构需具备资格：经卫生行政部门同意并取得《医疗机构执业许可证》医疗机构，以及经军队主管部门同意有资格开展对外服务军队医疗机构，能够申请定点需具备其它条件：

;申请程序

1、医疗机构需将书面材料交所在区县医疗保险办公室（以下简称“区县医保办”），区县医保办应提出书面意见后报市医报办；

2、医疗机构填写定点医疗机构申请表，在线提交，提交后系统自动回复生成流水号；

3、市医保办自收到定点医疗机构申请表后在网上公布受理情况，医疗机构可在状态查询栏输入流水号查询办理情况点

申请材料

1、定点医疗机构申请表（由市医保办统一印制）；

2、《医疗机构执