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新发糖尿病青年患者入院记录
患者信息:
患者姓名:(隐去)
性别:(隐去)
年龄:25岁
婚姻状况:未婚
职业:职员
入院时间:(隐去)
病史陈述:
患者自诉近期出现多饮、多尿、体重减轻等症状,无明显乏力、
视力模糊等。患者自述以前身体状况良好,无家族遗传病史。
体格检查:
体温:36.5℃
脉搏:80次/分
呼吸:20次/分
血压:120/80mmHg
身高:170cm
1
体重:60kg
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄
染,浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄
染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无发绀,伸舌居中,咽无
充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大
。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动一致,语颤无增强,叩诊呈清音,
双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动无弥散,心界不大,
心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,
无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。脊柱四
肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引
出。
辅助检查:
1.血常规:白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板等均在正
常范围内。
2.尿常规:尿糖(),尿蛋白(),尿酮体(),尿白细胞()。
3.空腹血糖:12mmol/L(正常值3.96.1mmol/L)。
4.餐后2小时血糖:18mmol/L(正常值≤7.8mmol/L)。
5.糖化血红蛋白:9.5%(正常值4.86.0%)。
2
6.肝功能、肾功能、血脂等生化指标均在正常范围内。
7.心电图:正常范围。
8.胸部X光片:心肺未见明显异常。
初步诊断:
1.糖尿病(2型)
2.糖尿病酮症酸中毒
治疗计划:
1.控制血糖:胰岛素治疗,监测血糖,调整胰岛素剂量。
2.补液:纠正脱水,维持水电解质平衡。
3.纠正酸中毒:根据血气分析结果调整碳酸氢钠剂量。
4.抗感染:预防感染,加强口腔、皮肤护理。
5.健康教育:指导患者合理饮食,适量运动,定期监测血糖,遵医
嘱用药。
6.定期复查:监测血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能等指标,
调整治疗方案。
入院后治疗经过:
患者入院后,立即给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素,监测血糖
,根据血糖水平调整胰岛素剂量。同时给予补液、纠正酸中毒等治疗
3
。患者病情逐渐稳定,血糖水平降至正常范围。入院第3天,患者脱
水症状明显改善,酸中毒纠正。入院第5天,患者血糖稳定,停用胰
岛素泵,改为皮下注射胰岛素。患者住院期间,未出现感染等并发症
。
出院情况:
患者住院治疗10天,病情稳定,血糖控制良好,无并发症。出院
时,患者空腹血糖6.5mmol/L,餐后2小时血糖9.0mmol/L,糖化血
红蛋白7.2%。患者已掌握糖尿病相关知识,能进行自我监测血糖、注
射胰岛素。嘱患者出院后继续控制饮食,适量运动,定期复查。
随访计划:
1.出院后1个月,复查空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋
白。
2.出院后3个月,复查肝功能、肾功能、血脂等生化指标。
3.定期方式随访,了解患者病情、用药情况,指导患者调整治疗方
案。
总结:
本例患者为新发糖尿病青年患者,入院时伴有糖尿病酮症酸中毒
。经胰岛素治疗、补液、纠正酸中毒等综合治疗,患者病情稳定,血
4
糖控制良好。出院后,患者需继续控制饮食、适量运动,定期复查,
以维持血糖稳定,预防并发症。
重点关注的细节:糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒(DiabeticKetoa
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