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普通外科贾兴玲
概述
直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤,是消化道常见的恶性肿瘤之一。由粘膜和粘膜下层发生,生长迅速,容易转移,术后容易复发,直肠癌的发病率仅次于胃癌,我国发病率以45岁左右为中位数,青年人发病率有上升趋势。
大肠解剖图
解剖概要
直肠是结肠的延续,上接乙状结肠,下接肛管。
生理功能
直肠的主要生理功能:排便。
直肠分泌的粘液帮助粪便的排出,也能吸收少量的水、盐、葡萄糖和部分的药物,排便时通过结肠的蠕动,粪便由乙状结肠送至直肠,刺激肠壁神经丛,产生便意。排便时肛管外括约肌反射性松弛,粪便经肛门排出体外,排便后括约肌收缩,肛门紧闭。但若经常抑制便意,粪便在大肠内停留过久,水份被吸收而变干硬,易造成便秘。
病因
直肠慢性炎症刺激
癌前病变
饮食因素:高脂肪、高蛋白和低纤维饮食
遗传因素
症状
体征
直肠指诊多可扪及直肠内肿块,指套上染有血迹,晚期可有狭窄,手指不能通过。
病理分型
肿块型(也称菜花型):向肠腔内生长,预后相对较好。
溃疡型:多见,向肠壁深层生长并向周围浸润,易发生出血、
感染或穿孔,转移较早。
浸润型:癌肿沿肠壁周圈浸润,使肠腔狭窄,预后较差。
肿块型浸润型溃疡型
淋巴转移(最常见)
主要转移途径
门静脉肝
髂静脉肺骨脑
血行转移
直接蔓延
种植转移
转移途径
直肠指检:诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌,尤其是直
肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包
块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。
直肠镜检:是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可
直接取介入组织作病检。
影像学检查:钡剂灌肠检查;腔内B超;CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助
不大,故不列为常规检查。
大便隐血试验:是高危人群的初筛方法及普查手段。
手术切除为主,辅以化疗、放疗等综合治疗。
手术治疗:
⑴局部切除术
⑵腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)
⑶经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术,Dixon手术)
⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)
⑸姑息性手术
非手术治疗
化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等
病例导入
患者,范玉梅,女,78岁,病案号:287877,主因间断性腹痛、腹胀、血便3月余,于5月15日经门诊收入科。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛、腹胀,伴有血便,为暗红色,就诊于当地医院,给予消炎对症治疗后好转,之后腹痛腹胀明显加重,大便次数增多,每日约3-4次,为稀水样血便,就诊于301医院行肠镜示:距肛门2-6cm处可见肠腔环周不规则隆起,考虑结肠癌;病理回报:直肠中分化腺癌。为求进一步治疗,于5月15日门诊以“直肠癌”收入我科。患者于5月18日在全麻腹腔镜下行直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术,手术顺利,术后恢复良好。
护理查体
入院评估:
T:37℃,P:80次/分,R:22次/分,BP:120/80mmHg,身高:160cm,体重:56kg,患者神志清楚,格拉斯评分15分,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,营养良好,无明显水肿,慢性病容,听力减退,视力正常,口腔正常,牙齿正常,舌苔正常,自动体位,皮肤正常,无压疮,无疼痛。
过敏史:无
既往史:有关节炎病史4年,慢性胃病4年,均自行服药。
辅助检查
肠镜示:距肛门2-6cm处可见肠腔环周不规则
隆起,考虑结肠癌;病理回报:直
肠中分化腺癌。
盆腔增强CT平扫显示:直肠壁不规则增厚,
符合直肠癌。
心电图示:1.窦性心律
2.完全性右束支传导阻滞。
心脏超声示:左心室舒张功能减低。
腹部彩超:慢性胆囊炎,胆囊小结石。
胸部正侧位示:主动脉硬化;老年性肺改变
手术治疗
全麻腹腔镜下行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)
这位患者手术了,术前应该关注哪些呢?
饮食与营养
评估和改善患者的营养状态,测量体重,增加营养,可摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。
对于严重营养不良和水电解质紊乱者,给予胃肠外营养治疗,纠正贫血和低蛋白血症。
心理护理
需作结肠造口,会给病人带来生
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