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异地就医备案的个人承诺书

本人因（姓名）身份在（参保地）参加城镇职工基本医疗保险。现因（具体原因）需要异地就医，特向（参保地）医保经办机构申请办理异地就医备案手续。

本人已详细了解异地就医相关政策、规定以及操作流程，并保证所提供的信息真实、准确、完整。在异地就医期间，本人将严格遵守相关政策规定，确保医保基金的合理使用。若因个人原因导致医保基金损失或违反相关规定，本人愿意承担相应法律责任。

本人承诺，在异地就医期间，如需变更或取消异地就医备案手续，将及时主动向（参保地）医保经办机构申报。若因本人未及时申报导致医保待遇受到影响，本人愿意承担相应后果。

特此承诺。

承诺人：（签名）

日期：（年月日）

注意：

1.本承诺书仅供参考，具体内容应根据个人实际情况和当地医保政策要求进行调整。

2.个人承诺书应本人亲自签名，不得代签或冒签。

3.承诺书一式两份，一份由本人留存，另一份提交至参保地医保经办机构。

4.如有需要，可咨询当地医保经办机构获取更多个人信息和注意事项。

异地就医备案的个人承诺书（1）

本人因_____________，现因_____________原因需要异地就医。为确保异地就医的顺利进行和合规性，本人特此签署本个人承诺书。

一、本人已详细了解异地就医的相关政策和规定，包括异地就医的定义、适用范围、办理程序、报销比例等，并保证所提供的信息真实、准确、完整。

二、本人将严格遵守异地就医的相关规定，包括但不限于按时足额缴纳医保费用、妥善保管相关证件和资料、不擅自转诊或越级就医等。

三、本人将在异地就医结束后及时向所在单位或社区报销医疗费用，并配合相关部门进行医疗费用的审核和报销工作。

四、若因本人原因导致异地就医无法顺利实施或造成不必要的损失，本人将承担相应的法律责任和经济负担。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为本人异地就医相关手续的重要组成部分。

承诺人：_____________

日期：_____________

注：本承诺书仅供参考，请根据实际情况自行修改完善。

异地就医备案的个人承诺书（2）

一、本人已详细了解异地就医的相关政策和规定，包括异地就医的定义、报销比例、结算方式等，并保证所提供的信息真实、准确、完整。

二、本人将在异地就医期间，严格遵守当地的医疗秩序和管理规定，尊重当地医疗机构和医生的诊疗意见，确保就医过程安全、有序。

三、本人将妥善保管所有与异地就医相关的单据和资料，包括但不限于住院病历、费用清单、发票等，以便在报销时提供完整、准确的信息。

四、本人将及时与参保地医保部门联系，了解异地就医的报销政策和程序，确保报销事宜顺利进行。

五、若因本人原因导致异地就医无法顺利结算，本人将承担由此产生的一切责任和经济损失。

六、本承诺书自签署之日起生效，并作为本人异地就医相关手续的重要组成部分。

承诺人：_____________

日期：_____________

注：本承诺书仅供参考，请根据实际情况自行填写完整后使用。

异地就医备案的个人承诺书（3）

本人因（姓名）身份在（参保地）参加城镇职工基本医疗保险。现因（具体原因）需要异地就医，经了解相关政策并征得单位同意，特向（参保地）医保经办机构申请办理异地就医备案手续。

本人承诺：

一、本人在异地就医期间，将严格遵守国家、省、市医疗保险法律法规，认真履行医保协议，自觉维护医保秩序。

二、本人异地就医所发生的医疗费用，按照（参保地）医保政策规定和标准报销，如有违规行为，愿意承担相关法律责任。

三、本人异地就医期间，需保持电话畅通，以便（参保地）医保经办机构联系。

四、本承诺书自签署之日起生效，并作为医保病历资料保存。

承诺人签名：__________日期：__________

注：本承诺书一式两份，医保经办机构和承诺人各执一份。

异地就医备案的个人承诺书（4）

异地就医备案个人承诺书

一、本人已详细了解异地就医的相关政策和规定，包括异地就医的适用范围、报销比例、结算方式等。

二、本人将严格遵守异地就医的相关规定，包括但不限于按时足额缴纳异地就医医疗费用、妥善保管相关票据和资料、配合相关部门的审核和调查等。

三、本人将在异地就医结束后及时办理医疗费用结算和报销手续，确保个人权益得到保障。

四、如因个人原因导致异地就医无法顺利进行的，本人将承担由此产生的一切后果和责任。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为个人档案材料保存。

承诺人（签字）：____________________日期：____________________

异地就医备案的个人承诺书（5）

异地就医备案个人承诺书

本人（身份证号：XXXXXX）因（疾病名称），需在（就医地点）进行就医。

本人已了解异地就医的相关政策和规定，包括报销比例、限额等。为此，本人特向（医保部门）作出如下个人承诺：