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第十五章原发性肝癌

原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指由肝细胞或肝内胆管

上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在

消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。其发病率有上升趋势，

全世界每年平均约有25万人死于肝癌，而我国占其中的45％。本病多见于中年

男性，男女之比为2～5：1。

【病因和发病机制】

原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，

可能与下列因素有关。

(一)病毒性肝炎

在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原

发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性

率可达90％，提示乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌高发有关。但是世界各地肝癌患者

HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。

有研究表明，肝细胞癌中5％～8％患者抗HCV抗体阳性，提示丙型病毒性

肝炎与肝癌的发病可能有关。

(二)肝硬化

原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50％～90％。在我国原发性肝

癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬

化的基础上发生。

(三)黄曲霉毒素

流行病学调查发现粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率

高，而黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉

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毒素的人群，血清黄曲霉毒素B-白蛋白结合物水平及尿黄曲霉毒素B水平亦高，

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提示黄曲霉毒索B。可能是某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、

c-fos、P53、Survivin等基因的表达而引起肝癌的发生。

(四)饮用水污染

根据肝癌高发地区江苏启东的报道，饮池塘水的居民肝癌发病率(60～101

／10万)明显高于饮井水的居民(O～19／10万)。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻

类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。

(五)遗传因素

不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很

大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关，还待进一步研究。

(六)其他

一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、酒精等均是可疑的致

肝癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性

胆管细胞癌的原因之一。

【病理】

(一)病理分型

1．大体形态分型

(1)块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径≥5cm。大于10cm者

称巨块型。多呈圆形，质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形

成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。

(2)结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm，

结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个

癌结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。

(3)弥漫型：

最少见，有米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不

易与肝硬化区分，肝脏肿大不显著，甚至可以缩小，患者往往因肝功能衰竭而

死亡。

2．组织学分型

(1)肝细胞型：

最为多见，约占原发性肝癌的90％。癌细胞由肝细胞发展而

来，呈多角形排列成巢状或索状，在巢或索间有丰富的血窦，无间质成分。癌

细胞核大、核仁明显、胞浆丰富、有向血窦内生长的趋势。

(2)胆管细胞型：

较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，腺样，纤维组

织较多、血窦较少。

(3)混合型：

最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，全像肝细胞癌，

又不完全像胆管细胞癌。

(二)转移途径呈立方或柱状，排列成或呈过渡形态，既不完

1.肝内转移：肝癌最