内科临床思维.pdf

临床思维是指医护人员在 临床实践 中利用基础 医学和临床 医学知识 ，对 临床 资料进行综合分析 、逻辑推理 ，从错综复杂 的线索 中找 出主要矛盾并加 以解决的过程 ，包括 临床诊断思维和治疗思维 。临床思维能力是临床诊治水 平 的重要保证 ，在 临床工作 中应重 点培训 。一个优秀 的临床医生 ，不仅 需要 有扎实的医学理论和丰 富的临床经验 ，更需要有科学 的临床思维方法 。没有 正确 的临床思维就没有正确 的诊断和治疗 。 一、临床思维的重要性 正确 的临床思维是临床 医生长期从事 临床实践经验 的科学总结 ，是任何 仪器不可替代 的。只有掌握 了正确 的临床思维方法 ，才有可能借助 已有 的知 识和经验 ，有效地处理错综复杂 的临床 问题 。不可否认 ，近年来各种现代化 仪器和辅助检查设备不断涌现 ，极大地方便 了疾病 的诊断 。但实 际上 ，临床 误诊率并没有 因此而下降，仍然停留在 世纪初 的 。其根本原 因是人们过分依赖这些现代化 的设备 ，不能正确地理解 、判断各种检查结果 的意义，甚至被误导。因此 ，在科学得到空前发展 的今天，强调临床思维能力 的训练和培养仍具有重要 的意义。 二、临床思维的基本条件 临床思维必须具备两个基本条件 ，即扎实的医学相关知识和丰富的临床 实践 ，两者缺一不可 。所谓 医学知识包括基础 医学知识和 临床相关医学知 识。前者是指人体解剖学、生理、生物化学、病理学、微生物学、免疫学、遗传 学、药理学等，以及临床流行病学、卫生统计学乃至人文科学的系统知识 ；后 者是指 内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学、心理学等，没有这些知 识就不可能进行资料分析和逻辑推理 ，要掌握这些知识就必须不断学 习。如 某些疾病 的发生有 明显 的人群和地域特征，而有些疾病有 明确 的性别和年龄 特征 。由于这些学科 的知识也在不断更新，同时，新理论、新技术一直在推动 着医学科学的进步，就临床基础理论而言，细胞、分子生物学的迅猛发展 ，特 别是人类基 因组计划 的实现 ，将根本改变生物学和 临床 医学 的面貌 。如病人 的分子遗传特 点，将为临床上个体化治疗提供新 的依据 。尽管这些理论知识 多数还不能直接应用于临床 ，但 临床 医生对这些知识 的认识和掌握将有助于 对疾病发生 的病理生理机制 的认识 ，提高应用新 的理论思考 临床 问题 的 自觉 性和主动性 。因此 ，作为临床 医师就要不断学 习医学相关的基础理论为临床 服务，学无止境。 所谓临床实践包括直接 的和 间接 的实践 。直接实践 即深入 临床 ，具体地 分管病人 ，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料 。不少医生对临床 实践不感兴趣 ，认为把大量时间浪费在病人床边学不到什么 ，不如去看书或 读 外文 ，这种想法 是极端错误 的。临床 实践不仅可 以获得对疾病 的感性认 识 ，还可 以积累经验和教训，这些都是训练 临床思维不可缺少 的环节 。有经 历才有经验，经验只能从实践中获得，实践越多，经验也越丰富。医生的经验 也只能从不断的医疗实践 中积累 。病人愿意请老医生看病 ，主要是老医生 的 临床实践时间长 ，经验教训多，诊断正确率高，当然疗效也较好 。这 同样也从 另外 的角度说 明临床 实践 的重要性 。敏锐 的观察力和善 于总结经验 的能力 是临床思维训练不可或缺 的，经验 中既有感性认识 ，又有理性认识 。要真正 做到有判断能力 、有决断能力 、有先见之 明及有灵活应付 的能力的合格临床 医生 ，就必须借助前人 的经验总结，丰 富 自己的临床实践 。王海燕教授把这 种方法总结为 “实践一思考一学 习一总结一再实践 ”。间接经验 即是通过 阅 读医学文献，参加临床病理 （例 ）讨论会，从别人 的临床实践中获取经验或教 训。如果不善于结合临床实践去读书、去分析和总结、举一反三、不断提高， 也是不可能成为一个好 医生 的。吴阶平 院士精辟地 阐述过 “实践、思考、知 识 ”三者结合 的重要性 。不少年轻医生存在着诸如 “在病房多做些实 际工作 好，还是多看些书好 的问题 ，张乃铮教授认为实 际工作 （实践 ）与看书 （理 论 ）间在时间安排上看似有矛盾，而实质上它们却是相辅相成、互相促进 ，甚 至是将贯穿一位 医生一生 的学习态度 问题 。临床上 问诊、体格检查 、病历 的 书写、病情观察、病程记录、病人处理，固然是直接的、最重要的临床思维培养 手段 ，但如