医疗手册.doc

医 疗 手 册 信息产业部电子人才交流中心 2008年 目 录 第一部分 政策指南………………………………………1 一、北京市医疗保障体系的构成………………………1 二、关于定点医院和《北京市医疗保险手册》………1 三、关于基本医疗保险个人帐户………………………2 四、员工享受补充医疗保险的基本条件………………3 第二部分 补充医疗保险基本保障责任…………………4 第三部分 补充医疗保险就诊及报销指南………………6 第一节 报销概述………………………………………6 一、报销流程…………………………………………6 二、报销材料明细……………………………………8 第二节 子女医疗费报销…………………………… 11 第三节 女工生育费用报销………………………… 12 第四节 计划生育费用报销………………………… 13 第五节 其他补充医疗保障第一部分 政策指南 一、北京市医疗保障体系的构成 1、基本医疗保险基金：属社会保险，是医疗保障体系的基础。实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人的基本医疗需求。 2、大额医疗费用互助资金：属社会保险，属于基本医疗保险的补充形式。主要用于支付门、急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。 3、企业补充医疗保险：可选择商业保险，是基本医疗保险的补充形式。用以支付基本医疗及大额医疗费用互助不能解决的费用，为本手册介绍的主要内容。 二、关于定点医院和《北京市医疗保险手册》 1、定点医院： 参加基本医疗保险人员须在《北京市基本医疗保险定点医疗机构（综合）名单》中选择四家医院（名单查询：北京市劳动保障网－公众查询栏目/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp），其中至少有一家为一级医院，或服务中心（既：医院名称下有括号注明为服务中心的医院）。本市定点专科医院、定点中医医院及18家A级医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择可直接就医。 长期驻外的及异地安置的人员选取定点医疗机构，只能在当地医保医院中选定二家医院（须医院及当地医保机构盖章确认）在北京选定一家医院。（填写“易地安置审批单”及“领取个人帐户申请表”） 2、18家A级医院： 协和医院、同仁医院、人民医院、宣武医院、友谊医院、北医三院、北大第一医院、积水潭医院、广安门医院、健宫医院、房山良乡医院、朝阳医院、中日友好医院、北京中医院、首钢医院、大兴人民医院、天坛医院、石景山医院。 参统人员也可将专科医院选为本人的4家定点医疗机构之一，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。 3、定点中医医院和定点专科医院： 定点专科医院只能看专科病，定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。 4、《北京市医疗保险手册》： 作为验明本人身份，记录本人医疗保险相关个人信息，看病就医，并做本人转移关系时的专用手册，不得丢失或借他人使用。 三、关于基本医疗保险个人帐户 个人缴费及企业缴费中按一定比例划入的部分，构成个人帐户。员工参加基本医疗保险后，社会保险基金管理中心为每一位员工在北京市商业银行建立一个专为基本医疗保险服务的活期存款专用帐户，该帐户资金用于员工支付医疗费用，并由社会保险基金管理中心按月拨付（如发生企业欠费，欠费期间将不拨付），使用方法同一般存折，但只能用于取钱（初始密码000000）。标准如下： 员工年龄 单位部分 个人部分 合 计 35周岁以下 0.8% 2.0% 2.8% 35—45周岁 1.0% 2.0% 3.0% 45周岁以上 2.0% 2.0% 4.0% 四、员工享受补充医疗保障的基本条件 1、员工所在公司参加了北京市基本医疗保险，同时以团体的形式在电子人才所介绍的保险公司参加了补充医疗保障； 2、员工本人基本完成了其相应的人事手续的办理； 3、员工所在公司能根据合同约定每月按时向电子人才交纳服务费； 4、员工在申请报销理赔时，必须符合《北京市基本医疗保险规定》有关规定以及本手册中所涉及的各项报销规定； 5、员工及其所在公司与电子人才所签订的合同在有效期内； 6、员工离职或所在企业（或代表机构）与电子人才的合同终止（或解除），在此之前发生的医疗费用，须于离 职或合同终止（或解除）后30日内报销，超过时限将不再办理报销手续。 第二部分 补充医疗保险基本保障责任 一、门急诊医疗补充保险 因疾病在定点医疗保险机构门急诊就医，对其所发生的在《北京市基本医疗保险规定》