中医儿科之急性肾小球肾炎.ppt

第一节 急性肾小球肾炎  【概述】 一、定义：急性肾小球肾炎（ AGN ）简称急性肾炎，是儿科常见免疫性肾小球疾病，临床以 血尿、少尿、浮肿、高血压 及轻中度蛋白尿为主要表现。 急性肾炎有广义和狭义之分，广义上指一组病因及发病机理不一，但均具备上述临床特征的肾小球疾病，为便于区别常称为“急性肾炎综合征”。狭义者系指急性链球菌感染后肾小球肾炎。因在小儿绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎 , 故通常临床所谓之急性肾炎即指急性链感后肾炎，。而本节所述以急链感为例。 二、发病特点：多发于 3 ～ 12 岁， 2 岁以下罕见。所以有人提出 2 岁以下肾炎则诊断不可靠。 临床表现 一、一般病例 1. 发病前 1 ～ 3 周有上呼吸道感染或脓皮病病史。注意呼吸道感染间隙期 10 天左右，而皮肤感染多位 20 天左右。 2. 水肿为较早的症状，其特点为：先眼睑浮肿而后渐及全身浮肿，为非凹陷性。 3. 少尿：水肿时可伴有少尿，甚至无尿。 4. 血尿：分为镜下血尿（ 3 个 /HP ）和肉眼血尿， 30 ～ 50% 有肉眼血尿。肉眼血尿一般 2 周后消失，但镜下血尿持续时间较长。尿液在酸性尿中呈浓茶色或烟灰色，在碱性尿中呈鲜红色或洗肉水样。 5. 高血压： 1/3 ～ 2/3 患儿有高血压，学龄儿 130/90mmHg ，学龄前儿 120/80mmHg 。 6. 蛋白尿：轻中度蛋白尿，定性＋～＋＋。 二、严重病例病程 2 周 以内易发生严重并发症。 1. 严重循环充血：（中医讲水气上凌心肺） 机理：水钠潴留，血容量急剧增加而出现循环充血。 症状：类似肺水肿症状，呼吸、心率增快，肝脏增大，端坐呼吸，两肺底满布湿罗音。 注意：本病很类似临床所讲的心力衰竭，但实际上与其不同，平素所说的心力衰竭其心肌收缩力下降、心搏出量下降，但本病心肌收缩力正常、心搏出量正常甚或升高，仅静脉压升高明显。 2. 高血压脑病：（邪陷心肝） 机理：血压急剧增高时致脑血管高度充血扩张或脑血管痉挛而致脑水肿。 症状：剧烈头痛、呕吐、恶心、一过性失明，甚至惊厥昏迷。有人提出如果血压超过 140/90mmHg ，并发视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。 3. 急性肾功能衰竭：（水毒内闭） 一般发生在严重少尿或无尿时 ①氮质血症：临床可出现恶心、呕吐等症，血 BUN （ 1.74 ～ 7.14 ）、 Cr （ 40 ～ 176 ）升高。 ②电解质紊乱：三高三低（高钾、高磷、高镁、低钠、低钙、低氯，其中高钾、低钠多见。） 高钾：肾小球滤过率下降，加之组织分解增加所致。 低钠：有稀释性和丢失性两种。 ③代谢性酸中毒：酸性物质排泄不畅所致。 【实验室检查】 1. 尿常规：红细胞管型是急性肾炎重要特点。 2. 血沉增快 3.ASO 升高 500U ，阳性率 50 ～ 80% ，通常 2 ～ 3 周开始升高， 3 ～ 5 周高峰， 50% 半年内恢复。 4. 补体 C 3 规律性改变 起病早期明显降低， 6 ～ 8 周后恢复。 【诊断】 1. 病史：发病前 1 ～ 3 周有上呼吸道感染或脓皮病病史 2. 临床表现：四大特征血尿、少尿、浮肿、高血压。 3. 血沉增快、 ASO 升高、补体 C 3 规律性改变 【治疗】 一、辨证要点： 急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段， 恢复期共有特点为肉眼血尿消失，但镜下血尿或少量蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。 在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。 二、治疗原则 本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为主，恢复期以正虚邪恋为患的病机。 若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。 三、分型论治 1 、风水相搏 症状：水肿（从眼睑开始，颜面为甚，继而四肢，甚至全身浮肿，皮肤光亮，按之即起）＋尿少＋尿血＋风热表证（发热、恶风、咳嗽，咽痛、肢体酸疼）＋苔薄白，脉浮。 分析： 治法：疏风宣肺，利水消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减 加减：①尿血：加凉血止血活血之法，如凉血止血大蓟、小蓟、白茅根，化瘀止血药如三七、蒲黄、地锦草。注意不用温经止血药。②利水药多用清热利水药如猪苓、泽泻、车前子等。③注意：血压高时不要用麻黄，可加用钩藤、石决明等平肝潜阳。④咽喉肿大，加清热利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。 2 、湿热内浸 症状：面目浮肿＋尿黄赤、尿血＋近期有疮毒史＋苔白腻或黄腻，脉滑数。 分析： 治法：清热利湿，凉血止血 方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减 加减：有皮肤疮痒者加苦参、白鲜皮等。 变证 1. 水气上凌心肺