病例分析——病毒性肝炎_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第三章　病例分析——病毒性肝炎 ?　　病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类目前有甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎（hepatitis C）、丁型肝炎（hepatitis D）和戊型肝炎（hepatitis E）。本节主要介绍前三种。　　病原学　　（1）甲型肝炎病毒（HAV）：为RNA病毒。HAV能感染人的血清型只有1个，故只有一个抗原抗体系统，感染后产生IgM型和IgG型抗体。HAV对外界抵抗力较强。80℃5分钟或100℃1分钟可完全灭活。 　　（2）乙型肝炎病毒（HBV）：为DNA病毒。HBV的抵抗力很强，100℃10分钟或65℃10小时可使HBV传染性消失。 　　（3）丙型肝炎病毒：HCV基因组为单股正链RNA。对有机溶剂敏感，如10%氯仿可杀灭HCV。血清经100℃5分钟或60℃10小时或1/1000福尔马林37℃6小时熏蒸均可使HCV传染性消失。　　流行病学　　（1）甲型肝炎：①传染源：急性甲型肝炎患者及隐性感染者；②传播途径：主要是粪-口传播。③易感人群：抗HAV阴性者。　　（2）乙型肝炎：①传染源：急、慢性乙型肝炎患者及病毒携带者；②传播途径：主要有母婴传播和血液、体液传播。③易感人群：抗HBs阴性者。　　（3）丙型肝炎：①传染源：急、慢性丙型肝炎患者及病毒携带者；②传播途径：输血及血制品，注射，经破损的皮肤和粘膜，生活密切接触，性接触传播，母婴传播等。③易感人群：人类对HCV普遍易感。　　临床表现　　不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性，临床上分为急性肝炎（包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）、慢性肝炎（再分为轻、中、重三度）、重型肝炎（有急性、亚急性、慢性三型）、瘀胆型肝炎、肝炎后肝硬化。　　1.急性肝炎 各型病毒均可引起，甲肝不转为慢性。（1）急性黄疸型肝炎：黄疸前期主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。甲肝多起病较急，发热伴畏寒，乙肝、丙肝起病较缓。黄疸期自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸。肝大，质软，边缘锐利，有压痛和叩痛。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。 　　 　　（2）急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。一般起病较缓，症状较轻。　　2.慢性肝炎　　轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度与重度之间。　　重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高。　　慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项目 轻 中 重 ALT和/或AST（IU/L） ≤正常值的3倍 ＞正常值的3倍 ＞正常值的3倍 总胆红素（TBil）（μmol/L） ≤正常值的2倍 ＞正常值的3倍 ＞正常值的5倍 白蛋白（ALB）（g/L） ≥35 ＜35～＞32 ≤32 A/G ≥1.4 ＜1.4～＞1.0 ≤1.0 γ-球蛋白（%） ≤21 ＞21～＜26 ≥26 凝血酶原活动度（PTA）（%） ＞70 70～60 ＜60～＞40 胆碱酯酶（CHE）（U/L） ＞5400 ≤5400～＞4500 ≤4500 　　凡ALB≤32g/L，TBil＞正常上限5倍，PTA60%～40%，CHE＜2500U/L，四项中有一项者，可诊断重度慢性肝炎。　　3.重型肝炎 　　所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，但甲型、丙型少见。　　（1）急性重型肝炎：又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，出现肝性脑病表现，。黄疸急性加重，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，PTA＜40%等。本型病死率高。　　（2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周内出现极度乏力、食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀等中毒症状。黄疸进行性加深，明显腹胀，肝性脑病，明显出血倾向，PTA＜40%。　　（3）慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但在慢性肝病基础上发生。　　4.瘀胆型肝炎：以肝内瘀胆为主要表现。自觉症状较轻，黄疸较深，皮肤瘙痒，大便色浅，肝大。血清TBil明显升高，直接胆红素为主。大多数病人可顺利恢复。　　5.肝炎后肝硬化（详见肝硬化章节）　　实验室检查　　（一）血常规：急性肝炎时白细胞稍低或正常。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞，Hb下降。　　（二）尿常规：肝细胞性黄疸时，尿胆红素和尿胆原均阳性。　　（三