公费医疗费用审核基础材料.ppt

公费医疗费用审核基础材料 一、用药范围管理 本市基本医疗保险用药范围是通过《北京市基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。 本市《药品目录》包括西药、中成药、中药饮片、医院制剂。 《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。 “乙类目录”的药品应是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。 使用“甲类目录”中的西药和中成药发生的费用，按基本医疗保险的规定支付； 使用“乙类目录”中的西药和中成药所发生的费用，由参保人员按一定比例自付，其余部分按本市基本医疗保险的规定支付。 二、门诊开药量 依据：《关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知》（京劳社医发[2005]151号），自2006年1月1日起实行。 急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病（10种），且病情稳定需要长期服用同一类药物的，定点医疗机构门诊开药量可放宽到不超过一个月量。 三、门（急）诊诊疗费报销标准 依据：市人保局、财政局、卫生局《关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知》 （京人社办发[2009]28号）。 持社保卡就医挂号时，门（急）诊诊疗费由原累加后按比例支付，调整为由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。 四、持卡结算收费票据 持社会保障卡就医后，定点医疗机构会为您提供打印的收费票据。其中涉及的名词解释如下： “自付一”：医疗保险范围内个人按比例应自己负担的金额（含起付标准金额）； “自付二”：指纳入基本医疗保险支付范围的检查、治疗、药品目录中需个人先行负担的部分（如药品的10%、检查治疗的8%等）； “自费”：指未纳入医疗保险支付范围的费用。 五、检查、治疗费用报销规定 检查、治疗的报销范围按基本医疗保险的诊疗项目目录执行，未进基本医疗保险诊疗项目目录的检查、治疗和化验等费用一律自费。 凡列入乙类的检查、治疗项目（如CT、彩超、磁共振、肾动脉造影等）,个人要先负担8%,其余部分按规定报销。 六、在检查、治疗中使用贵重医用材料报销规定 参保人员因病情需要使用单项收费在500元以上的贵重医用材料，个人要先负担费用的30%，其余再按比例报销。 七、安装在体内的人工器官报销规定 依据：《关于调整基本医疗保险人工器官报销标准有关问题的通知》（京人社医发[2010]170号），执行时间：2010年9月1日。 基本医疗保险参保人员安装体内人工器官报销标准为： 心脏起搏器：单腔的25200元/每套，双腔及三腔的32400元/每套，临时的每套10800元； 心脏瓣膜：生物膜12600元/套，机械膜14400元/套； 人工晶体：1215元/只； 人工关节：人工髋关节8100元/套，人工膝关节9000元/套，人工股骨头5940元/套； 人工血管：一次住院期间发生的人工血管费用32400元； 安装埋藏式心脏复律除颤器及其它体内人工器官：报销32400元。 安装体内人工器官实际收费低于上述标准的，按实际收费金额纳入基本医疗保险的支付范围。 八、住院治疗时需预交押金 住院治疗时，医院收取参保人员部分押金（主要用于个人支付的自费、自负的费用），押金数额由医院根据病情按比例确定。出院时，参保人员与医院直接结算，医院出据个人自费、自负金额的收据及清单，应由医疗保险统筹基金支付的部分，医院与医保中心结算。 九、住院床位费支付标准 住院床位费，按本市物价部门规定的普通住院床位费和等级加收标准支付（三级医院床位费加收4元、二级医院床位费加收2元）： 未经整体改造的病房为每床日16元； 经过整体改造的病床每床日24元； 普通参保人员要求入住干部病房按每床日24元。 医院建筑独立式精神病、传染病区 未经整体改造的病房床位费按每床日18元； 经整体改造的病房床位费按每床日26元。 在外地住院的床位费，按本市的规定执行 参保人员住院治疗发生的床位费，如低于本市规定的支付标准，以实际床位费支付； 高于本市规定的支付标准，按基本医疗保险的规定支付。 十、跨年度住院医疗费分别结算 参保人员跨年度连续住院的医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构对其当年12月31日以前（含31日）发生的住院医疗费用和下一年1月1日起发生的住院医疗费用分别结算。12月31日（含31日）前的住院医疗费用按原标准报销；2011年1月1日以后发生的住院医疗费用按新标准报销。 十一、住院中途转院的处理 在住院治疗期间，由于病情等多方面原因需要中途转院治疗时，须经本人定点医院副主任（含）以上医师或科主任填写《北京市医疗保险转