重性精神疾病管理治疗工作规范.ppt

3.2 患者个案管理 个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性的为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。 只对本《工作规范》“3.1患者基础管理”中的“疾病基本稳定患者”开展个案管理，患者个案管理应在患者基础管理基础上，逐步展开。 3.2.1 人员组成 实施患者个案管理的人员应以精防医生和精防护士为主，可以吸收经过相关培训并通过考试的社会工作者、心理卫生人员参加。所有个案人员组成个案管理组，根据各自的专业特长，分工合作对每一名患者实施管理。个案管理组长一般由精防医生担任，也可以由从事个案管理工作经验丰富的精防护士担任。 根据情况，个案管理组可以吸收社区卫生服务站、村卫生室进过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。 经当地街道办事处、乡镇政府同意，可以吸收基层民政、公安、残联等单位和组织的民政干事、民警、助残员等相关人员，以及居民委员会、村委会的人员参与个案管理。 3.2.2 制定个案管理计划 在精神科执业医师指导下，个案管理组负责制定患者个案管理计划，其中，用药方案由精神科执业医师确定。 个案管理计划分医疗计划、生活职业能力康复计划2部分。医疗计划主要包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。生活职业能力康复计划主要包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性等，提出康复措施。 制定实施患者个案管理计划首先从医疗计划开始。有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划。 3.2.3 实施个案管理计划 个案管理计划由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行。 3.2.3.1 危险性评估 危险性评估分为6级。 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。 个案管理员对新进入个案管理的患者，首先应开展危险性评估。 个案管理员在每次随访时，都应该进行危险性评估，或根据需要随时进行。一旦发现患者出现危害行为或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实施紧急住院治疗。 3.2.3.2 管理分级 根据以下要求对个案管理患者分级。 一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1—5级） 半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行； 半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者； 半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物或违反《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）； 半年内有明显幻觉妄想、行为紊乱者。 3.2.3.2 管理分级 二级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级） 经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗； 曾经有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者； 病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者； 治疗或者个人生活料理需要别人协助者。 3.2.3.2 管理分级 三级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为0级） A. 病情稳定或基本稳定时间持续两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者； B. 病情稳定或基本稳定时间持续三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。 四级管理：（危险性评估为0级） 病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。 3.2.3.3 分级干预与报告 个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》，基层医疗卫生机构应每3个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》，上报县级精防机构。 随访时间要求： 一级管理患者，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求。 二，三级管理患者，执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求