医务人员岗前培训.ppt

岗前培训 医务科 病历 病历书写 书写用笔：蓝黑、碳素、红笔 外文使用 字体 年 月 日 1999-9-26 18:45 度量单位 实习、进修及试用期医师，低年资医师（2年内）电子病历的书写。入院病历 病程上级医师签字 病历书写 同一病案号 签名用正楷 门急诊病历具体到分钟 医嘱顶格写，第二行后移一格 医嘱时间24小时制 术后医嘱划红线 入院病历24小时完成，抢救记录6小时补记 ，上级医师48小时查房记录 病历书写 最后诊断3天内完成，由主治医师书写 一周内科内讨论 24小时内主要化验，血尿常规。一月内的外院检查 一周内的相关检查 首次8小时具体到分钟，急、重症病人应及时。 危重病人情况随时记录 一级护理2天一次，其他3天一次 主治医师24小时查房，副主任医师48小时查房 术前讨论及小结 病历质控 山西省肿瘤医院 研究所医院病案质量管理委员会 主任委员：刘瑞云 委 员： 彭文岗 白文启 王翠玲 李志强 路聪森 李国栋 畅小琴 温 璐 苏丽萍 张羽捷 解 英 李 杰 李红卫 李 均 胡成广 陈绍兰 谢才良 刘清俊 罗导岷 李秉英 办 公 室： 设在医务科 秘 书： 王宏志 张 宏 医院病案质量管理委员会职责 1、贯彻执行卫生行政主管部门有关病案的书写、管理规范，制定医院病案管理工作制度，审核申报新病案内容、项目、格式的报告。 2、监督病案管理制度及医院决议的实施，针对病历书写、病案管理存在的问题，制定解决方案。 3、指导并考核医院病案质量控制部的工作。 4、定期组织各种形式的病案书写质量检查，组织病案展览、病案工作年会等，及时发现并解决医院病案管理工作中存在的问题。 医院病案质量管理委员会职责 5、组织与病历书写有关的教育培训，不断提高全院医务人员的病案质量意识和管理意识，充分发挥、利用病案的价值，进一步推动医院医疗、教学、科研和管理工作。 6、定期听取信息中心、病案室及各科室对改善病案管理工作的意见和建议，加强对病案管理工作的督促、检查和指导。 7、定期向医院领导汇报病案管理委员的工作，提交病案管理工作报告。 运行病历 下巡下视 夜查房 手术室 院长查房 终末病历 随机 专家 院外 医疗缺陷考核标准 重度缺陷标准 以欺骗患者或谋取个人利益为出发点，通过各种借口和手段，介绍患者到院外指定地点购药、购买医疗设备、进行各项检查者。 以欺骗患者或谋取个人利益为出发点，通过各种借口和手段，外转病人者。 跨科室跨专业收治病人者。 丢失病历者。 重度缺陷标准 无特殊原因，死亡病历在患者死亡7天仍未归档者。 推诿患者： 1）未经对方科室或医务科同意，擅自将患者推向其他科者。 2）拒绝接受医务科对危重病人的统一安排和调度。 3）门、急诊医务人员未坚持首诊负责制。 无故拒绝执行或未完成医院指令性任务：下乡、急救抢险任务、应急任务。 重度缺陷标准 病历中相关重要法律文书未按时签署者： 1）抢救记录未在抢救结束后6小时内补记者。 2）已做有创检查，缺有创检查患者知情同意书。 3）患者已接入手术室，手术同意书尚未签署者。 4）患者已接进手术室，术前讨论未记录者。 5）已开始实施麻醉，麻醉知情同意书未签署。 6）患者已接入手术室，相关术前必查项目不全。 7）已取血，无输血同意书者； 8）封存病历中有未按规定时限完成病历内容。 9）死亡病历在患者死亡后7天内未进行全科讨论者。 重度缺陷标准 死亡病历考核出现丙级病历者。 危重病历考核出现丙级病历者。 科室缺危重患者交接本或交接内容空洞流于形式。 急诊到岗时间5分钟。 急会诊时间10分钟。 未按时限进行传染病上报 重度缺陷标准 医疗纠纷造成医院赔偿、医学会鉴定、法院鉴定者，并给医院造成恶性影响的。 门、急诊医师接诊患者后未书写门诊、急诊病历。 医务人员工作期间擅自离岗。 违反《医师外出会诊管理制度》，私自外出会诊。 错发、漏发药物。 重度缺陷标准 供应过期灭菌器械或不合格材料。 医技科室未严格执行查对制度，弄错标本、检查项目、检查部位。 临床急危重症患者因抢救需要进行床旁检查时，急查申请单送达医技科室后，15分钟仍未开始检查者。 进修生、研究生、实习生单独值班者。 医技科室错发报告对临床诊断造成不良后果者。 重度缺陷标准 医技科室各项检查报告单无故超时发送报告，引起不良后果者。 丢失病理、骨髓等重要标本者；未经批准，私自对病理标本进行取材者。 进修生、研究生、实习生单独进行医疗活