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大型社会活动安全许可申请表 申请单位 申请时间 北 京 市 公 安 局 印 制 活 动 基 本 情 况 活动名称 活动地点 场 馆 号 起止时间 每日起止时间 场地面积 展位面积 额定容量 预计日客流 拟发售票数 核定人数 活动内容 主 办 单 位 情 况 单位名称 负 责 人 职 务 安全责任人 职 务 联系电话 组织保卫 力量情况 承 办 单 位 情 况 单位名称 负 责 人 职 务 安全责任人 职 务 联系电话 场 地 提 供 单 位 情 况 单位名称 负 责 人 职 务 安全责任人 职 务 联系电话 内部保卫机构 电话 保卫机构负责人 职 务 保卫人员数量 机动车停车容量 设 备 设 施 年 检 情 况 现场临时建筑设施搭建单位情况 单位名称 企业类型 企业注册号 负责人 职 务 临 时 雇 佣 保 安 员 情 况 受雇单位名称 负责人 职 务 带队负责人 职 务 联系电话 受雇保安员数量 备 注 主 办 单 位 意 见 （盖章）负责人 年 月 日 场 地 提 供 单 位 意 见 （盖章）负责人 年 月 日 1