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餐饮服务许可证申请书 申请单位： 申请类别： 申请日期： 基本情况 （填表前请详细阅读《填表说明》） （以下由申请单位填写） 申请单位名称* 申请单位地址* 镇（街道） 村（居委会） 法人代表/负责人* 姓名： 固定电话： 手机： 身份证号码： 联系人/卫生责任人 姓名： 固定电话： 手机： 申请单位电子邮箱 传 真 原餐饮服务许可证号 总建筑面积（M2） 总使用面积（M2）* 餐位数 注册资金（万元） 经 济 性 质* 职 工 人 数 应 体 检 人 数* 申请许可类别 备注* 1、烧卤熟肉食品：□含 □不含 2、生吃海产品：□含 □不含；3、凉菜：□含　 □不含 4、冷盘：□含 □不含；5、沙律：□含 □不含 6、糕点：□含 □不含；7、裱花蛋糕：□含 □不含 学校食堂：□含 □不含；工地食堂：□含 □不含 *取证方式：□快件速递（按申请书地址送件） □自行领取 □快件速递（按以下地址送件： ） （以下由发证部门填写） 收到申请书日期： 年 月 日 登记号： 经办人： 单位名称： 拟同意许可项目： 业务科（股）室初审意见： 许可项目： 签名： 年 月 日 业务科（股）室审核意见： 许可项目： 签名： 年 月 日 业务科（股）长意见： 许可项目： 签名： 年 月 日 发证机关主管领导意见： 许可项目： 签名： 年 月 日 餐饮服务许可证发放日期： 年 月 日 餐饮服务许可证号： 许可项目： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 领证人签名（请用正楷书写）： 领证人身份证号码： 年 月 日 备注： 填 表 说 明 1、本申请表由申请单位填写后报佛山市顺德区市场安全监管局。 2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹要清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。亦可使用电脑打印。 3、带“*”的栏目必须填写，不能为空。 4、“申请单位地址” 栏中“镇（街道）”和“村（居委会）”必须填写（以必威体育精装版的行政区域为准），必须写出具体门牌号码和楼层地点。 5、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人。 6、“原餐饮服务许可证号”栏只需已办领餐饮服业许可证的单位填写。 7、“经济性质”栏填写选取如下之一：国有、集体、私营、个体户、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。 8、“申请许可类别”栏按以下分类方式填写：特大型餐馆（经营场所使用面积在3000M2以上，或餐位数在1000座以上的餐馆）；大型餐馆（使用面积在501～3000M2,或餐位数在251～1000座的餐馆）；中型餐馆（使用面积在151～500M2，或餐位数在76～250座的餐馆），小型餐馆（使用面积在150M2及150M2以下，或餐位数在75座及75座以下的餐馆）；快餐店；小吃店；饮品店；食堂。 9．除饮品店外,申请其它类别的单位需根据自身实际情况选择是否经营“备注栏”中相应的品种（在相应的里□打√）;申请食堂的需同时确认是否为学校食堂或工地食堂。 10、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变使用功能等），申请者应及时向佛山市顺德区市场安全监管局提出变更申请。 11、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业没有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。 12、本申请书一式一份。 餐饮服务单位基础档案 餐厅地址1（楼名、楼层）* 餐厅1面积（M2）* 　 餐厅1餐位数（个）* 餐厅地址2（楼名、楼层） 　 餐厅2面积（M2） 　 餐厅2餐位数（个） 房间数（个） 　 房间总面积（M2） 房间总餐位数（个） 　 厨房地址1（楼名、楼层）* 厨房1面积（M2）* 　 厨房地址2（楼名、楼层） 　 厨房2面积（M2）