吉林大学 食品营养学膳食调查问卷.DOCVIP

吉林大学 编号（ ） ——食品营养学膳食调查问卷 近视儿童人群 尊敬的家长，您好！您知道吗？在对少年儿童每年屈光状态的变化规律调查中发现，7～11岁验光儿童增加幅度最大，其中饮食不合理是导致或者加快加深儿童近视的一个很重要的因素。我们希望能通过本问卷了解您家孩子饮食搭配上的不足，改善其营养搭配，有效预防近视的加深。所以为了我们能对您孩子提供最有效的帮助，希望您认真填写。 一 、基本调查 性别 口男 口女 年龄 _________ 身高_________cm 体重 _________kg 开始近视年龄_________ 现在近视度数_________ 双亲是否都近视？ 口是 口否 坚持天天做眼保健操吗？ 口是 口否 坐姿是否正确？ 口是 口否 常看电视或上网吗？ 口经常 口一般 口很少 经常运动吗？ 口经常 口一般 口很少 二 、膳食调查 1．经常在家吃饭的有_________个人 2．您家孩子平时的早餐 A．米饭___两 馒头___个 包子___个 油条___根 面包(100克为准)___个 蛋糕___个 饼___个 面条___碗 粥___碗 B．鸡蛋____个 牛奶____ml 豆浆_____杯 C．是否吃蔬菜或水果 口是 口否 D．其它______________________________________________________________________ 3．您家孩子平时午餐搭配 （1）主食： A．面食_________ 两 B．米饭 _________两 （2）荤菜_________多少 两 口猪肉 口鸡肉 口鸭肉 口鱼肉 口牛肉 口羊肉 口海产品（如虾、蟹等） 口动物肝 I.其它 （3）素菜 份（一份 两） 口菠菜 两 口南瓜 两 口青椒 两 口胡萝卜 两 口西红柿 两 口卷心菜 两 口土豆 两 口芹菜 两 口豆芽 两 口茄子 两 口黄瓜 两 口海带 两 口白菜 两 口茼蒿 两 口其它 两 4．您家孩子平时晚餐搭配 （1）主食：A．面食_________ 两 B．米饭 _________两 （2）荤菜_________多少 两 口猪肉 口鸡肉 口鸭肉 口鱼肉 口牛肉 口羊肉 口海产品（如虾、蟹等） 口动物肝 口其它 （3）素菜 份（一份 两） 口菠菜 两 口南瓜 两 口青椒 两 口胡萝卜 两 口西红柿 两 口卷心菜 两 口土豆 两 口芹菜 两 口豆芽 两 口茄子 两 口黄瓜 两 口海带 两 口白菜 两 口茼蒿 两 口其它 两 5. 您家里500 mL（大约一瓶矿泉水的量）的油大约能吃_____________餐？ 6．您家孩子平常喝什么样的饮品呢？ A.白水 B.乳饮料 C.果饮料 D.茶饮料 E.碳酸饮料 7．有吃保健品吗？ A.否 B.有（名称是_____________________？） 8. 经常吃水果吗？ A.经常 B.一般 C.很少 9．是不是经常食用高糖食品（巧克力，糖果，蜂蜜，汽水，糕点等）？ A.经常 B.一般 C.很少 10.请在以下每类食物中，分别勾出您家孩子最常吃的那种，并标明在一个月内吃这种食物的大概次数。 ①富含铬和锌：口黄豆 □牛肉