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血 证 成都中医药大学附属医院 梁 超 一、定义 所有人均有过出血（非常普遍的现象） 凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾病，统称为血证。 出血现象：（部位不一、程度不同、特点各异的）即所有非外伤性出血。 常道：血府（脉也） 二、病名源流 《内经》有“血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血”等血证病证。 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》已将出血相关病证列为专篇。 《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病。 《济生丸》等称血证为失血。 《医学正传·血证》首先以“血证”病名归纳各种出血病证。 《血证论》是论述血证的专书。 三、范围 非常大，即凡以出血（离开常道—血府）为主要临床表现的内科疾病都属于中医内科血证 包括了内妇儿科出血性内科疾病（妇儿科疾病不作讨论，临床必须知晓） 四、病因病机 血在脉管中运行不息，流布于全身，环周不休。 感受外邪：风热燥邪与湿热之邪等。 情志过极：五志皆能化火。 饮食不节：肥甘厚味与辛辣醇酒可以酿生湿热；同样也可以损伤脾胃而脾气虚弱。 劳欲体虚：神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾。体虚者多有气虚或阴虚火旺。 久病之人可有阴虚内热、脾气亏虚、久病入络致瘀阻而血不归经。 共同病机：火热（虚实）薰灼、迫血妄行，或气虚不摄、血溢脉外。 病理性质：气火亢盛所致者属于实证。阴虚火旺与气虚不摄者，属于虚证。 病机转化：火盛伤阴，壮火食气，或血去气伤，均可以引起病人的阴虚火旺与气虚不摄表现。出血积于体内，便属离经之血，此为瘀血，瘀血阻滞，则血不归经，瘀血可因气虚不运所致，因此该病有实证向虚证以及虚证也可向实证转化的病机变化。 五、诊查要点 〖诊断依据〗（实际就是首先根据出血部位确定） 鼻衄：凡血自鼻道外溢并能排除外伤、倒经所致者，均可为鼻衄。 齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。 咳血：血出于肺与气道，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰鸣、肺痨等病史（很多病员的表述是“吐血”，非常容易引起歧义，临床时一定要小心）。 吐血：发病急骤，吐血前多有恶心，胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史（临床要注意与齿衄区别，门诊应该仔细询问，欧阳虎）。 便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。 尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。 紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，带反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可罹患此病，但以女性为多见。 〖病证鉴别〗 ⒈ 鼻衄： ①内科鼻衄与外伤鼻衄：外伤鼻衄有明确的碰伤、掏挖之伤等外伤史，属局部损伤，不伴有相关的全身症状。 ②内科鼻衄与经行衄血：经行衄血发于女性的经行前期或经期，即与月经周期密切相关，属妇科疾病，又名倒经，逆经等。 ⒉齿衄：齿衄应与舌衄相鉴别。齿衄为血自齿逢、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄的出血部位明显不同。 ⒊咳血： ①咳血与吐血（举例）：通过主症、病史、伴随症状等鉴别。咳血为血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛，恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。 ②咳血与口腔出血（举例）：鼻咽部、齿龈及口腔其它部位的出血，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。 ⒋吐血（有无呕吐是关键）：与鼻腔、口腔及咽喉部的出血鉴别。通过主症与病史及相关检查鉴别。吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，五官科直视检查可见局部出血灶。 ⒌ 便血： ①便血与痢疾：痢疾初起有发热、恶寒等症，大便之血为脓血相兼，伴有腹痛、里急后重、肛门灼热等。 ②便血与痔疮：痔疮属外科疾病，大便下血为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，肛门直肠检查可以明确内痔或外痔。 ⒍ 尿血： ①尿血与血淋：血由尿出为其共有特点，但尿痛者为血淋，不痛者为尿血。 ②尿血与石淋：石淋损伤血络也可见血从尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止。（还有膏淋也可混有血块） ⒎ 紫斑： ①紫斑与出疹：