内河船舶船员适任证书申请表.doc

内河船舶船员适任证书申请表 填表日期： 姓名 服务簿号码 近 米 色 期 免 照 直 冠 片 照 边 白 5 底 片 厘 彩 性别 身份证号码 出身日期 文化程度 联系电话 联系地址及邮政编码 专业学历 校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间： 近 3 年 水上资历 船名 职务 航区 船舶总吨/主机功率 任解职日期 （年、月、日） 累计时间（月） 最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录 申请发（换/验/补）证或延伸航线 现持 适任 证书 等级/职务： 发证日期： 舫线（区）： 发证机关： 申请适任 证书 等级/职务： 舫线（区）： 再有效 知识更新培训时间： 培训结果： 本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。 申请人： （个人签名或单位盖章） 说明 用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。 申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。 请同时提供2张近期直边正面二寸免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。 次页内容由发证机关填写 考 试 申 请 审 查 意 见 一审 准考等级： 准考职务： 准考航线： 准考证号码： 签名： 日期： 二审 签名： 日期： 考 试 科 目 船舶操纵/船舶动力装置 避碰与信号/船舶辅机 职务与法规（船舶驾驶）/机舱管理（轮机管理） 航道与引航（船舶管理）/船舶电器（轮机基础） 船艺 （驾驶常识）/轮机基础理论 造船轮机大意（轮机常识）/造船大意 实际操作考试 记录人签名 成绩 补考1 补考2 补考3 补考4 同意 1、签发 等级 职务适任证书。 □ 2、签发航线（航区） □ 3、再有效审验。 □ 发证 申请 审查 意见 一审 签名： 日期： 二审 签名： 日期： 证书 批准 人意见 签名： 日期： 发证 记录 等级职务 签发日期 印刷号 A 再有效审验 签发及截止日期 印刷号 B（D） 航线 签发日期 印刷号 制作人/日期 核对人/日期 备 注