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第十一章胸膜疾病 第一节胸腔积液 第二节 气 胸 胸膜腔示意图1 胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 胸膜腔示意图2 第一节胸腔积液 (pleural effusion) 胸腔积液的示意图 胸腔积液与吸收的旧机制mechanism 病因 (Pathogeny : What causes Pleurisy?) 1、胸膜毛细血管内静水压增高---漏出液 2、胸膜毛细血管通透性增加---渗出液 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低---漏出液 4、壁层胸膜淋巴引流障碍---渗出液 5、损伤所致胸腔内出血---血胸、脓胸、乳糜 胸 胸膜间皮瘤所致的胸腔积液 临床表现 一、症状 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：病因不同，其症状有所差别 结核性胸膜症状特点 多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点 多见于中年以上 一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热 心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表现 肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛 积液量的多少影响征状的轻重 积液量与临床表现: 1、300ml,症状不明显。初期局限胸痛伴干咳，深呼吸时胸痛加重。 2、500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。 3、大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。 二、体征 胸腔积液的体征 原发疾病的体征 实验室检查 一、外观 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.016---1.018。 2、渗出液：草黄色稍混浊，比重1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸液：洗肉水样或静脉血样。 5、乳糜胸液：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 二、细胞 1、正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。 3、渗出液：WBC500x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。 5、血性胸液： RBC5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。 RBC100x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。 胸穿损伤血管可引起血性胸液。 6、恶性胸液： 60%可查出恶性肿瘤细胞。 上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。 间皮细胞：非结核性胸液中5%,结核性胸液1%。 7、SLE并发胸液时，抗核抗体1:160,易找到狼疮细胞。 三、PH 结核性7.30; 脓胸及食管破裂7.00; 急性胰腺炎7.30; 恶性胸液7.40。 四、病原体 （涂片及培养） 1、结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%； 2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。 五、蛋白质 渗出液： 胸液/血清0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液：蛋白含量30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性; 六、类脂 1、乳糜胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀， 苏丹Ⅲ 染呈红色， 甘油三脂含量较高（1.24mmol/L) 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂; 七、葡萄糖 1、正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变； 2、漏出液与大多数渗出液含量正常； 3、结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可3.3mmol/L; 4、胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使含量较低，提示肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞发现率也高。 八、酶 1、LDH：200U/L,胸液/血清0.6提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。 2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。 3、腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。结核性胸膜炎时，100U/L(一般45U/L)。结核性胸膜炎的敏感度较高。 九、免疫学检查 1、结核性与恶性胸液时，TC增高，尤以结核性胸膜炎显著增高达90%，且以T4（CD4+）为主； 2、恶性积液中TC功能受抑，对自体肿瘤细胞的杀伤活性较外周血LC低，提示恶性