急腹症的诊治思路-上海交大瑞金医院.ppt

急腹症的诊治思路Thinking of diagnosis and treatment of acute abdomen 惠小平 上海交通大学医学院附属瑞金医院 课程结构 学习目标 定 义 发病情况 及时诊治意义 大多数急腹症需要外科手术治疗 手术延误又可能会引起一定的后果 如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死亡 因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的 急腹症诊治的复杂性 引起急性腹痛的病种繁多 腹腔内各脏器紧密比邻 临床表现复杂、多变 再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致 常有部分病人难以及时作出诊断 总结、掌握急腹症诊治思路，是很必要的 一、病因 可分为五种 炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症 机械梗阻，如尿路结石、粘连性小肠梗阻 血管病变，如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层 先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、肠旋转异常 创伤，如肝、脾破裂 不同病因发病情况 炎症和梗阻最常见，占80%左右 血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡 也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴 二、急腹症的发病机制 腹部的疼痛感觉有三种 三者之间有一定的关联 内脏痛 内脏痛特点 内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈 内脏痛还有定位不准确 常伴反射性恶心、呕吐 牵涉痛 放射部位 躯体痛 急腹症病程 同一急腹症 在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制 举例——急性阑尾炎起始时 阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉挛、蠕动 刺激产生了内脏痛 病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐 举例——急性阑尾炎继续发展 阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔渗液 病理表现为单纯性阑尾炎 此时疼痛定位于右下腹 查体可有反跳痛，但无肌紧张 举例——急性阑尾炎进一步发展 阑尾腔内细菌感染 腹腔渗液变为脓性 脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜 此时疼痛为持续性躯体痛 疼痛更加剧烈，可有发热，血白分升高 查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张 病理表现为化脓性阑尾炎 举例——急性阑尾炎进一步发展 典型阑尾炎的病程 三、急腹症的诊治流程 步骤一 询问病史 1、腹痛开始时间 2、部位 3、是阵发性还是持续性 4、有无恶心、呕吐 5、有无腹泻或肛门停止排气、排便 6、有无发热 7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史 9、女：月经、白带情况 腹痛部位 一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹 但可有牵涉痛存在 如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛 疼痛性质 是阵发性还是持续性 疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要 疼痛性质 询问病史时技巧 由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性 医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的 询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，意义不大 恶心、呕吐 可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻 有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻 盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少 黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等 发热 外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热 内科疾病多先有发热后有腹痛 但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显 腹腔内有无气体 月经、白带情况 女性病人一定要询问月经史 月经延迟、停经，可能为宫外孕 月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血 黄体破裂多发生在下次月经之前 宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕 步骤二 体格检查 视：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等； 听：有无肠鸣音 叩：移动性浊音 触：有无压痛、反跳痛、肌紧张 生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸 体格检查 体格检查 若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧 体格检查 老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能 年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等 体格检查 腹部视诊 腹部听诊 肠鸣音对诊断很重要 肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死 肠鸣音消失，则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻引起的肠麻