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农村市场食品安全状况调查表
填报说明:下列选项均为不定项选择，请在符合您情况的选项后的“□”内打“√”。
一、基础设施
1.交易场所
市场内交易场所总面积 ㎡，其中：室内交易厅 ㎡，交易大棚 ㎡，露天交易场地(肉类) □
检疫证明（肉类）□ 认证食品证书和标识 □ 产品质量合格证明 □
商品条码证明（包装食品）□ 产品质量检测报告□
12.是否对交易商品进行卫生质量检测： 是 □ 否 □。
四、市场管理
13.是否分区销售：是 □ 否 □
14.是否有食品购销台账：是□ 否□
15.过期食品处理方式：降价销售 □ 向经销商退货 □ 销毁 □
五、市场基本情况
16.经营类型：自发集市或圩场 □ 固定集市或圩场 □ 小卖部（食品店） □
超市 □ 供销合作社 □
17.市场附近有无下列场所： 化工厂 □ 电镀厂 □ 采矿场 □ 冶炼厂 □
水泥厂 □ 石灰厂 □ 垃圾场 □ 造纸厂 □ 屠宰加工场 □ 纺织厂 □
印刷厂 □ 印染厂 □ 废旧物资回收处理场 □
18.其他需要反映的情况或建议：
。
市场名称：
市场地址： 省 市 邮编：
负 责 人： 联 系 人： 电话：
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