202-再生障碍性贫血Aplastic Anemia.ppt

造血干细胞移植 HLA相合同胞供者的BMT HLA相合无关供者BMT 外周血造血干细胞、脐带血造血干细胞及HLA半相合BMT 干细胞源：骨髓优于外周血 非清髓移植预处理，显示良好效果 造血干细胞移植是重症再障的治疗选择 5年生存率高：70~80%，甚至90% 重建造血快 完全反应 稳定长生存 克隆性血液学异常发生少 生存质量高 排斥率5～10%，GVHD 25～40%，仍是最大问题 IST总结 ?起效慢 ?总体治疗费用不少 ?无早期预测疗效方法 ?治疗反应常不完全，20%~40%长生存者血象不完全正常 ?容易复发，复发率可达36%，中位复发时间12月 ?克隆性血液学异常：IST后7年 PNH: 13% MDS: 15% ?一次治疗无效率高，常需二次治疗，仍可40%获治疗反应 ?长生存：5年长生存 移植：69% 3~5年后生存曲线达平台 IST： 38%,生存曲线无平台 诊断特殊问题 早期AA PLT降低，Ret正常或降低 多部位增生活跃但巨核细胞均一性减少 无溶血及细胞遗传学异常 体外培育造血祖细胞集落簇减少 伴细胞遗传学异常的AA * 不典型再障诊断中应注意的问题 * 多部位穿刺（胸骨） 活检的必要性 小粒成分的分析 动态骨髓观察 ECT骨髓扫描 与低增生性MDS的鉴别 与MDS以外其他骨髓衰竭综合征的鉴别 细致全面的骨髓造血功能评估 鉴别诊断：全血细胞减少 都为造血干细胞疾病，并且临床表现可以互相重叠，鉴别诊断有时非常困难，误诊经常存在 * AA MDS PNH * 鉴别诊断：低增生性MDS 外周血幼稚细胞，包括有核红 骨髓幼稚细胞，病态造血，ALIP，特别注意小/微巨核 病情进展，低增生性MDS有可能是向AL转化前的表现 细胞遗传学分析，寻找克隆性证据 FCM分析，造血干/祖细胞比例 本质不同，处理原则不同！ PNH与AA 关系密切，可以互相转化且并存: AA-PNH syn GPI锚连膜蛋白缺乏不仅为PNH的重要发病机理之一 ， 同样也参与了获得性再障的发病。 AA →PNH多，PNH → AA 少 50%再障有小的PNH克隆 FCM检查血细胞CD55和CD59（优于Ham试验） 阴性细胞 10%有诊断意义（Neut优于RBC） * 自身抗体介导的全血细胞减少 包括Evens综合征和IRP 表现为全血细胞减少并骨髓增生降低 Ret不低，BM红系比例不低 Th1/Th2低，CD5+B细胞↑，血清IL-4↑,IL-10↑ 对糖皮质素和/或大剂量丙球效果好 * 急性造血功能停滞 病前感染（病毒）或可疑药物史 多数影响红系造血，少数三系受累，酷似急性再障 骨髓可能见到巨原红 可有肝、脾及淋巴结肿大 短期内缓解（1个月） 回顾性诊断 * 急性白血病 通常鉴别不困难 ? 个别ALL发病酷似再障，血细胞减少及骨髓障碍 ? 以儿童和青少年为多（1~2%ALL） ? 对皮质激素敏感 ? 外周血和骨髓检查注意幼稚细胞 ? 骨髓穿刺常有干抽，必须活检 ? 短期内（数天~数月）出现典型ALL表现 ? 淋巴结、肝或/和脾肿大强烈否定再障的诊断 * 其他需要鉴别的疾病 * 巨幼贫 淋巴瘤伴骨髓纤维化 结核分枝杆菌感染 多毛细胞白血病 LGL 获得性再障的治疗 诊断明确 根据病情，制定治疗方案 — 支持治疗 — 非重型再障的治疗 — 重型再障的治疗  * 支持治疗 ? 血液制品: 输血，输血小板 同种异体免疫：去白制品，照射血制品 ? 细胞因子（不单独应用！） — EPO：不主张应用（抗EPO抗体，高血压） — G-CSF：不主张，ATG治疗时粒缺 — TPO：无充分依据 ? 感染的处理 ? 铁过载：指征和时机（铁蛋白?1000μg/L） * 非重型再障的治疗 单纯雄激素治疗（6个月评估疗效）? 雄激素+环孢素治疗（3 ～ 4个月评估疗效） 一般耐受良好，疗效60～70% 缺乏严格大样本随机研究 国外对非重型再障治疗更为积极，推荐用ATG * 重型再障的治疗 * 造血 干细胞移植 免疫抑制治疗 补充和替代极度数量减少和受损的造血干细胞 避免损害进一步加重，并使残存的正常或受损干细胞恢复造血 免疫抑制治疗(IST)：ATG/CsA 老年/