第七版内科学第五篇 第七章 尿路感染.ppt

1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义 定义 是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎） 病 因 病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染 发病机制 一、感染途径 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关 血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌 淋巴道：极其少见 直接：很少见 二、机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高张或过于低张 三、易感因素 尿路梗阻：器质性，功能性 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 尿路器械检查 机体抵抗力下降 遗传因素 其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等 四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 病 理 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾 膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润 急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HEx200 慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HEx110 临床表现 一、膀胱炎： 占60% 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上 二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿 肾浓缩功能可下降 三、无症状细菌尿 隐匿尿感 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7% 实验室和其他检查 尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。 WBC5/HP 尿细菌学检查 其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复 尿细菌学检查 标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌（1/油镜） 化学性检查（NIT） 细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误 假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本 女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差 男性首次尿感亦应做IVP 排尿期膀胱-输尿管返流检查 逆行肾盂造影 诊断标准 以真性细菌尿为准绳 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105 /ml 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102 /ml可拟诊 尿感定位诊断 上、下尿路 还没有令人满意的定位方法 膀胱冲洗后尿培养 免疫荧光技术 尿β2-MG测定 尿路感染的并发症 肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧 鉴别诊断 全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性） 治 疗 可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药 一、急性膀胱炎 最常见 1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法 2.复诊时处理 停药7天后复诊 (1)已无症状，需