2010年执业医师专业一第27讲讲义.docVIP

内科学(1) 第5讲 心力衰竭 内容简介 第12单元 心力衰竭 一、基本知识 二、慢性心力衰竭 三、急性心力衰竭 本次主讲内容：慢性心力衰竭的病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗；急性心力衰竭的处理原则-------------------------------------------------------------------- 第12单元 心力衰竭 心力衰竭（heart failure）又称泵衰竭（pump failure）是指由于心脏收缩和或舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对减少（即心泵功能降低），以致不能满足机体代谢需要的病理过程，常为各种心脏疾患的终末表现。 心脏舒张功能降低是心力衰竭发病机制的主要环节，心输出量减少和血液在静脉系统淤积是心力衰竭时各种临床表现的病理学基础 基本知识 (一)心力衰竭的基本病因：冠心病、高血压最常见。基本病因可分为： 1．心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。 2．心脏负荷增加：后负荷增加见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等；前负荷增加见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病(甲状腺功能亢进、动静脉瘘等)。 (二)心力衰竭的诱因★ 1．治疗不当：洋地黄用量不当(过量或不足)，使用或合并使用了心肌抑制药(异搏定、β阻滞剂)或导致水钠潴留药(大剂量非甾体类消炎药)，感染、心律失常的治疗不当也较常见。 2 感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎较重要。 3．体力或精神负担过大：过劳、妊娠、激动、紧张等 4．并发其他疾病：肺动脉栓塞、心律失常（主要是加快心室率的房颤和其他快速心律失常）、代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘） (三)心力衰竭的类型 1．按位置分：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。 2．按病程分：急性心力衰竭和慢性心力衰竭。 3．按功能分：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。 4．按动力分：高动力循环性心力衰竭和低动力循环性心力衰竭。 (四)心力衰竭的病理生理 1．心力衰竭的代偿：心功能异常的早期 （1）局部：心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。 （2）全身：多个神经内分泌系统被激活，其中较重要的有：交感神经系统和肾素—血管紧张素系统以及抗利尿因子的释放。在心功能代偿过程中，Frank-Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。 2．心室重构：是心衰失代偿的病理核心。表现为心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质—胶原网的组成变化，心脏外形和超微结构改变。最后心室进行性扩大伴功能减退，发展至不可逆性损害的终末阶段。 (五)心功能分级★ 1．Killip分级：评估急性心肌梗死患者 Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。 Ⅱ级：肺部有啰音，但范围小于1／2肺野。 Ⅲ级：肺部啰音范围大于1／2肺野（肺水肿）。 Ⅳ级：休克。 2．纽约心脏病协会（NYHA）分级：适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭 I Ⅰ级：有心脏病，但体力活动不受限制，不引起相关症状 Ⅱ级：有心脏病，体力活动轻度受限制；一般体力活动引起相关症状 Ⅲ级：有心脏病，体力活动明显受限制；轻微体力活动引起 Ⅳ级：有心脏病，休息状态就有病人相关症状 二、慢性心力衰竭 (一)临床表现★★： 1．低心输出量的表现：疲劳、乏力、劳动耐力下降、夜尿增多、少尿、焦虑、头痛、失眠。 2．左心功能不全 （1）症状：肺淤血的临床表现 呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（夜间睡眠憋 醒，伴焦虑和窒息感，需迅速坐起，伴有喘鸣音，故又称心源性肺水肿）和端坐呼吸（卧位时出现呼吸困难，抬高头部或坐位可缓解） 咳嗽和咯血等 （2）体征：两肺，特别是两肺底常可闻及湿啰音和喘鸣音：P2亢进，S3奔马律以及心脏扩大等原有心脏病的体征 3．右心功能不全 （1）症状：体循环淤血的表现 水肿：下垂性 脏器淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少、夜尿增多等 （2）体征：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳性；肝大压痛；下垂性对称性水肿；胸水和腹水；发绀；右心奔马律 4．全心衰竭：兼有左、右心衰竭的表现，但夜间阵发性呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。 5．并发症 （1）心律失常：各种 （2）电解质紊乱：低钾常见 （3）淤血肝：严重者可发生心源性肝硬化 （4）栓塞：肺栓塞多 （二）诊断和鉴别诊断 1．诊断：根据病史、体格检查和一定的辅助检查结果综合判断。符合： 存在心力衰竭的症状(运动或休息时)； 有心功能不全的证据(休息时)； 对抗心力衰竭治疗有较好的临床反应。 前两者必需，第三条参考。同