2010年山东省执业药师继续教育辅导材料-糖尿病的药物治疗.ppt

经严格的饮食疗法、运动疗法及足量的口服降糖药物无效或失败者，可换用或加用胰岛素，待病情稳定后可再改用口服药物；另外用于对磺脲类过敏，又不宜用双胍类或难以保证服药者 处于应急状态，如重症感染、外伤、手术、急性心肌梗塞及急性脑血管病，宜暂时应用。 伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性并发症。 伴酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代谢紊乱，宜暂用。 伴有严重外阴瘙痒及肺结核者。 老年明显消瘦或营养不良者。 胰岛功能衰竭者。 “糖毒性”状态，尤其是空腹血糖大于15mmol/L（包括初发患者）。 对于2型DM，在下列情况下2型糖尿病应使用胰岛素： 基础胰岛素分泌 保证肝糖稳定输出和使基础状态下的血糖（空腹血糖）维持在正常水平的主要调节因素，“小量”和“持续稳定”是基础胰岛素分泌的两大特点。 负荷后胰岛素分泌 促进餐后葡萄糖的利用和储存，抑制肝糖输出，维持餐后血糖在正常范围内波动。? 治疗原则和方法 生理状态胰岛素分泌： 治疗原则 强调更加精细、更加符合胰岛素的生理分泌模式； 主张早期应用胰岛素； 主张个体化应用。尽可能地模拟生理胰岛素分泌规律，并监测病情，按治疗反应和需要合理设计和调整胰岛素方案及用量。 超短效、短效胰岛素主要用于补充负荷后胰岛素，以超短效更为合理。 中效、长效胰岛素主要用于基础胰岛素的补充，以长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素）更为合理。 糖尿病的胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。 皮下注射胰岛素治疗 采用胰岛素注射器或胰岛素笔皮下注射胰岛素，是目前最常用的胰岛素应用方法。。 持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗） 胰岛素泵可模拟胰岛素的基础量和进餐时脉冲式释放，可通过计算机程序的调整来控制。 小剂量胰岛素静脉滴注疗法 主要用于治疗糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷及乳酸酸中毒患者。对于不能进食的患者（如手术后）也可采用短效胰岛素加入适当比例葡萄糖、氯化钾（GIK液）静脉滴注，以补充热量、减少蛋白和脂肪分解。 使用方法 极少数糖尿病患者，在无酮症酸中毒及感染等拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素用量达到或超过200单位（持续48小时以上）才能使血糖得到比较好的控制，称胰岛素抗药性。 胰岛素抗药性和不良反应 胰岛素抗药性： ① 增加胰岛素用量，每次加量可较大，加量速度可较快，必要时静脉滴注； ② 换用抗原性较小的人胰岛素，或使用不易产生抗体的单组分胰岛素； ③ 改用或加用口服降糖药，如二甲双胍或阿卡波糖等类药物，增强身体对胰岛素的敏感性； ④ 使用糖皮质激素，如泼尼松每日40～80mg，但这类药物本身有升高血糖的作用，宜在血糖监护下短期使用。 处理原则： 由于抗体可与胰岛素或其受体分离，血中游离胰岛素骤增，抗药性突然消失而发生严重的低血糖，因此必须严密观察病情。 ① 低血糖，常见。与剂量过大和（或）饮食失调有关，多见于1型DM尤其是强化治疗的患者。 ② 局部刺激：要注意更换注射部位。 ③ 过敏反应如荨麻疹、血管神经性水肿、急性肺水肿等，偶有过敏性休克。较轻者给予抗过敏药物，较重者改用其他制剂或口服降糖药，必须使用胰岛素者，可行胰岛素脱敏治疗。 ④ 胰岛素性水肿：由于血糖下降过快而组织相对高渗，低钠血症，注射胰岛素后尿量减少后钠水潴留，可出现面部，有时延及下肢，一般可自行缓解。 ⑤ 屈光不正：注射胰岛素后与，血糖下降过快有关，一般待血糖满意控制后消失。 不良反应： 1型DM 联合应用双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂可减少胰岛素用量，对于少数伴有抵抗者（如肥胖）也可试加用胰岛素增敏剂。 2型DM 因存在胰岛素的分泌缺陷和胰岛素抵抗，如无禁忌症可联合应用2种甚至3种作用机制不同、作用时间不同的药物，以便更好地改善代谢紊乱，延缓并发症的发生。小剂量联合用药也可避免每种药物的副作用。???? 抗糖尿病药物的联合用药 饮食治疗是糖尿病综合疗法的基础治疗，所有病人均要进行严格和长期的饮食控制。目的是供给病人足够而均衡的营养，保证儿童的正常发育，维持成人理想体重，保证其正常的劳动、工作及学习，保持良好的血糖控制，避免或延缓并发症的发生。 碳水化合物可占总热量的50～60%。提倡用粗制米、面和一定量的杂粮，如小米、高粱、荞麦、玉米、豆类、块根类等植物。 蛋白质可占总热量的10～20%以下。其中蛋白质的1/3应有动物蛋白提供，以保证必需氨基酸供应。 脂肪可占总热量的20%～30%。饱和脂肪酸应少于1/3。 糖尿病的饮食治疗和运动疗法 应选择乐于接受、能够长期坚持的规律的有氧运动，并结合家务劳动进行，如太极拳、慢跑、骑车等，对大部分病人散步是比较安全的。 运动量应根据病人的体力、心脏、血压及并发症的程度而不同。 靶心率=“170-年龄”。达到靶心率的运