执业医师考试辅导 外科.ppt

* 临 床 表 现 * 实质性器官损伤 ● 如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤，主 要临床表现是腹腔内(或腹膜后)出血 ● 腹痛呈持续性，一般不很剧烈 腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重 但是： * ●当有较严重的腹壁挫伤时，则损伤所在部位压痛及反跳痛非常明显 ●肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征 ●胰腺损伤时，如伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现明显的腹膜炎症状和体征 * 注意伴发症状、体征 ● 右肩部放射痛-----可能有肝损伤 ● 左肩部放射痛-----可能有脾损伤 ● 腹胀和移动性浊音-----肝、脾破裂出血多 ● 腹部包块-----肝、脾包膜下破裂或系膜、 网膜内出血 ● 血尿-----泌尿系脏器损伤 * 空腔脏器损伤 如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，主要表现为腹膜炎的症状和体征 * 注意伴发症状、体征 肠麻痹----腹胀 感染性休克 腹腔游离气体----空腔脏器破裂----肝浊音界 缩小或消失 呕血----胃、十二指肠损伤 鲜红色血便----直肠损伤 睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起----腹膜后 十二指肠破裂等症状和体征 * ● 实质性脏器和空腔脏器同时损伤 出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现 * 诊 断 ●是否有内脏损伤 ●是什么性质的脏器损伤 * 有无内脏损伤 下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的 存在: ① 腹部疼痛重且呈持续性，并有进行性加重 的趋势 ② 早期出现明显的失血性休克表现 ③ 有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和 反跳痛) * ④ 腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失 ⑤ 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失 ⑥ 腹部出现移动性浊音 ⑦ 有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前 壁有压痛或波动感，或指套染血 * 什么性质的脏器受到损伤 ● 实质性脏器破裂-----内出血表现 ● 空腔脏器破裂-----腹膜炎表现 以下几点有助于明确哪类脏器破裂: ① 有恶心、呕吐、便血和腹腔积气-----胃肠道 损伤 根据受伤的部位、腹膜刺激征最明显的部位 确定是胃、上段小肠损伤还是下段小肠或结 肠损伤 * ② 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉 痛-----泌尿系脏器损伤 ③ 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛) -----上腹脏器损伤，以肝脾破裂多见 ④ 有右或左季助部肋骨骨折者，应注意有 肝、脾破裂的存在 * 主要辅助诊断方法 诊断性腹腔穿刺 穿刺液的检查 穿刺阴性----不能排除内脏损伤的可能性 X线检查（有无膈下游离气体） B-超检查----最常选用的方法 * 治 疗 * 非手术治疗 ● 适应证 ▲ 一时不能确定有无内脏损伤 ▲ 诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损 伤，生命体征稳定或仅轻度变化 但须密切观察 （不随便搬动、不注射止痛剂） ▲ 呼吸、脉率和血压 ▲ 有无腹膜炎的体征及其程度和范围 ▲ 血常规(RBC、Hb、HCT和WBC) ▲ B超、重复诊断性腹腔穿刺 * 手术治疗 ●剖腹探查指征 ▲ 腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大 ▲ 肠蠕动音减少、消失或出现明显腹胀 ▲ 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦 躁、P↑或T ↑及WBC ↑ ▲ 膈下有游离气体 * ▲ 红细胞计数进行性下降 ▲ 血压由稳定转为不稳定甚至休克或积极 救治休克过程中，情况不见好转反而继 续恶化 ▲ 腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或 胃肠内容物 ▲ 胃肠出血不易控制 * ● 手术注意事项 ▲ 抢救实质性脏器出血伴休克的病人--- 边快速补液抗休克边准备手术 ▲ 腹部创伤伴休克的病人----- 应选气管内插管麻醉，禁用椎管内麻醉 ▲ 有步骤的全面探查 肝、脾 膈肌