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项目设立申请受理编号： 受理日期：
项目设计审查受理编号： 受理日期：
项目验收申请受理编号： 受理日期：
危险化学品建设项目安全设施
竣工验收申请书
申请单位
项目名称
项目类型
设施试运行日期
经 办 人
联系电话
填写日期
受理部门
受理人
浙江省安全生产监督管理局制
一、建设项目申请单位及项目建设和试运行基本情况 申请单位 经济类型 项目名称 项目类型 项目总投资 安全设施投资 单位地址 邮编 法定代表（或主要负责）人 电话 传真 安全生产负责人 职务 电话 安全生产管理部门 部门人数 负责人 联系人 电话 传真 单位职工人数 其中技术人员人数 项目职工人数 试运行方案备案部门及日期 试生产（使用）运行起止日期 项目设立、项目施工完成情况概述：
安全生产责任制落实、安全生产管理制度建设和职工培训情况概述： 项目设施试运行情况概述： 二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见 设计单位 地址 邮编 法定代表人 设计资质 证书号 项目组长 电话 手机 项目单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？
设计单位对安全设施建设情况的陈述：
由我公司负责设计的 项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改 次，发出设计联系单 份，现工程已完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生产条件。
设计单位项目负责人（签章）
年 月 日
三、项目施工单位情况 单位名称 地址 邮编 经济类型 联系电话 传真 法定代表人 项目负责人 电话 资质级别 资质证书号 资质范围 施工起止日期 施工单位概况和承担主要相关项目名称： 施工单位对安全设施施工情况的陈述：
由我公司负责施工的 项目，在施工过程中完全按设计图纸施工，其中图纸修改 次，收到设计联系单 份，施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求，保证项目建设工程质量。
建设单位项目负责人（签章）
年 月 日 四、项目监理单位情况 单位名称 地址 邮编 经济类型 联系电话 传真 法定代表人 项目负责人 电话 资质级别 资质证书号 资质范围 监理起止日期 监理单位概况和承担主要相关监理项目名称： 监理单位对安全设施施工情况的陈述：
由我公司负责施工的 项目，在施工过程中完全严格遵守国家法律、法规、规范和标准的要求，工程质量合格。
监理单位项目负责人（签章）
年 月 日 五、设备设施检测检验情况 防雷防静电 单位名称 地址 邮编 经济类型 联系电话 传真 法定代表人 项目负责人 电话 资质级别 资质证书号 资质范围 检测起止日期 检测形式 检测范围（内容） 检测结果： 压力容器管道检测检验 单位名称 地址 邮编 经济类型 联系电话 传真 法定代表人 项目负责人 电话 资质级别 资质证书号 资质范围 检测起止日期 检测形式 检测范围（内容） 检测结果： 六、建设项目安全设施验收评价报告 评价机构单位名称 联系电话 地址 邮编 资质级别 资质证书编号 法定代表人 资质范围 主要编制人 姓名 何种专业技术职称 安全评价工作资格证书 已从事过何种专业
技术工作 专业技术工作年限 报告结论性意见及整改措施
七、建设项目安全设施验收评价报告评审意见 评审组织单位 联系电话 评审日期 评审形式或
会审地址 评审组长 联系电话 评审专家组成员 姓名 单位 专业及职称 从事何种专业
技术工作 专业技术工作年限
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