【精品】社区医疗卫生服务体系建设.doc

目 录 一、初级医疗卫生服务与社区卫生服务体系的定位 3 二、社区医疗卫生服务体系的形成 4 三、政府职责与社区卫生服务体系的发展 9 四、社区卫生服务体系建设中的政府职责 12 我国目前的医疗体制存在一个重大的结构性问题。即初级医疗服务和二级医疗服务缺乏制度化的分工。⑴大多数发达国家的医疗服务递送体系中都存在一种守门人的机制，即在非急诊的情况下享有公共医疗保障的病人必须在初级医疗卫生服务提供者(俗称“家庭医生”)那里寻求门诊服务，无法医治的疾病则通过转诊体系交由医院来医治。医院通常情况下不提供门诊服务，除了急诊之外。一般只提供所谓的“二级医疗服务”，也就是专科医疗服务。而我国医疗服务递送体系中缺乏这种守门人制度，因此非急诊病人也可以直接到各级医院去寻求初级医疗服务。 与此相对应，在我国，专门提供初级医疗卫生服务的全科医生以及全科医疗服务还是一个新鲜事务，不仅数量少、水平不高、服务质量普遍较低、本身在医疗服务体系中的定位不清，而且最为重要的是，全科医生及其服务完全不为民众所了解。实际上，即便是初级、二级、三级医疗卫生服务的概念之分，除了卫生政策研究者耳熟能详之外，大多数医疗工作者也并不完全清楚。 正是由于这一结构性因素，我国在医疗资源的配置上存在着扭曲现象。实际上，我国民众的大部分门诊医疗服务完全可以在社区层级上完成，但现实的情况却是绝大部分门诊向本来应该着重于专科医疗服务的医院集中。社区和基层医疗服务机构门可罗雀，高级医院人满为患。 让众多擅长专科医疗服务的专业人士从事门诊服务，尤其是在一些大医院设立“专家门诊”，实际是对医疗资源的一种浪费。这一结构性因素，也是推动医疗费用不断攀升，从而造成民众抱怨“看病贵”的原因之一。 为了解决这些问题，政府从2000年开始推动社区卫生服务体系的建设。经过若干年的努力，社区卫生服务体系已经初具雏形，但是其发展并不顺畅。社区卫生服务机构数量少、服务量低、服务档次低、服务面窄等种种问题并存。 毫无疑问，我国医疗服务递送体系的改善，有赖于初级医疗卫生服务体系的健全，而社区卫生服务体系的建设至关重要。这一建设关涉到我国医疗体制改革的战略走向，政府是否发挥积极的作用乃是改革成败的关键。 一、初级医疗卫生服务与社区卫生服务体系的定位 在世界上的众多国家，全科医疗服务不发达并且在初级和二级医疗服务之间缺乏制度化分工的国家屈指可数，在发达国家中，只有管理型医疗兴起之前的美国属于这种情况。⑵ 当时，美国大多数非急诊病人可以直接到医院去寻求初级医疗服务。由于全科医生在和专科医生的竞争之中总是处于不利的位置，导致美国全科医生与专科医生之比远远低于经济合作与开发组织(OECD)国家的平均值。⑶ 这一制度化分工的缺失往往被视为医疗服务体系的一个弊端，因为这实际上是导致美国医疗费用占GDP比重偏高的原因之一。一般而言，专科医生的报酬要比全科医生高，让全科医生同专科医生一同竞争初级医疗服务显然不利于医疗资源的有效配置。针对这种情况，美国政府曾力图通过政策加以调整：而某些民营保险公司也在其保单中设立了全科医生充当守门人的条件。⑷ 管理型医疗模式兴起之后，全科医生、医院同医疗保险者走向一体化，亦即全科医生成为管理型医疗组织的雇员或承包商，并且在组织内部实际上扮演了守门人的角色。从而弥补了原有制度的缺失。 在大多数发达国家，初级医疗卫生服务主要由全科医生来承担。而全科医生大多要么独立开业要么以合伙制的方式行医。由于医疗卫生服务的主要购买者要么是国家，要么是社会保险机构(无论是否公立)，全科医生们大多成为公费医疗机构或社会保险机构的独立承包商。 由于全科医生制度相当发达，而且全科医生提供的初级医疗卫生服务自然是以社区为取向的，因此在很多国家，社区医疗卫生机构大多是全科医生所开设的诊所。此外，在大多数发达国家，除了全科医生开设的诊所之外。还有各种各样其他的社区卫生服务机构，有一部分则专门针对慢性病人、老年人以及某类疾病患者提供专门的服务，也就是所谓的“社区看护”(“社区照顾”)。 社区初级医疗卫生服务的主体是门诊服务，但不限于门诊服务。还应包括所谓“以人群为基础的保健服务”。最为关键的是，社区初级医疗卫生服务超越了传统生物医学的范式，采取了更为全面的生物——心理——社会范式，从而把服务的内容从简单的治病扩展到了关注整个社区人群的健康。⑸ 在绝大多数发达国家，初级医疗卫生服务是相当市场化的。即使是在实施全民公费医疗(例如英国)或者全民医疗保险的国家(例如澳大利亚)，虽然医疗购买者为公立机构，但是全科医生们还是跟着病人走，也就是说门诊服务市场量的大小决定着全科医生们行医的配置情况。 在幅员广阔的国家，自然有一些地方人气不足或者贫困者聚集，从而不能吸引足够的全科医生开设诊所，最终导致这些地方的民众初级医疗卫生服务的可及性下降。 在这种