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482-上海市乙类大型医用设备.doc
上海市大型医用设备
申请表
(含可行性报告)
上 海 市 卫 生 局 编 制
2 0 0年月
填 表 说 明
1.本市辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构,均应填报本表有关栏目并报上海市卫生局。
2.表由申请机构填写。
表:医院业务数据信息以上一年度为准。
表:为医疗机构申请增配设备时填写,首次申请配置不填。
表:“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较;有无维修能力或维修站;购置经费来源,配套设施的估价,贷款购置的设备有无偿还能力;人员技术力量如何。
3.表由专家组填写,。
4.表“上级主管部门”系指有关医院属的上海申康医院发展中心、区县卫生局、医学院校以及企事业局。
5.本表一式份。表基 本 信 息 设备全称 英文 规格型号 资金来源 完全财政拨款 ②部分财政拨款③自筹(包括国内银行贷款) ④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他 拟配置地址 联系电话 联系人 联系电话 医 疗 机 构 基 本 信 息 1. 医疗机构等级所有制形式全民集体民营外资( )( )医疗机构性质:营利性( )非营利性( ). 卫生技术人员数: 人. 核定床位 张 . 实际开放床位 张
床位使用率 %. 年门急诊量: 万人次. 年出院人数: 人次 . 年手术人数: 例现有同类设备 台 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备情况: 表2-1 可行性研究报告(第一部分:基本情况分析)
申请配置 医疗机构基本情况分析:(包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等)
当地医疗服务需求分析:(包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等)
拟配置科室学科和队伍建设情况:
表2-2 可行性研究报告(第二部分:设备的用途和作用)
设备技术发展前景 设备在临床、科研中的作用 设备在临床
表2-3 可行性研究报告(第三部分:设备的使用情况分析)
申请设备预期使用情况分析(新配置设备填写) 现有设备情况(更新设备填写,新配置不填)
设备配置许可证号:
设备型号:
设备生产厂家:
设备价格: 万元
设备资金来源:
设备配置日期: 年 月
收费标准 元年经济收入 万元年维修,消耗费用估计 万元
年检查治疗人次开机天数故障停机天数
表2-4 可行性研究报告(第四部分:项目投资与效益分析)
项 目 投 资 分 析 项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例:
效 益 分 析
使用年限 年
每周使用 小时;人次;样品数
收费标准 元
年经济收入 万元
年维修,消耗费用估计 万元
计划启用日期
表申请增配大型医用设备相关情况(首次配置不填) 申请增配X线电子计算机断层扫描装置(CT):
年门急诊量: 万人次 年出院人数: 人次
年手术人数: 例
原 台CT年检查量: 例 单机每日使用量: 例
申请增配医用磁共振成像设备(MRI):
年门急诊量: 万人次 年出院人数: 人次
年手术人数: 例
原 台MRI年检查量: 例 单机每日使用量: 例
申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机(DSA):
年门急诊量: 万人次 年出院人数: 人次
年手术人数: 例
原 台DSA年业务量: 例 单机每日使用量: 例
申请增配医用电子直线加速器(LA):
年门急诊量: 万人次 年出院人数: 人次
年手术
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